Как лечат паралитическое косоглазие

Офтальмоплегия — паралич глазной мышцы или нескольких мышц, нервная регуляция которых осуществляется боковым, отводящим, глазодвигательным нервными стволами.

Глаза человека передвигаются за счет работы шести глазодвигательных мышц — двух косых, четырех прямых. Нарушения двигательной функции глаз происходят из-за повреждений на разных этапах зрительного процесса, протекающих в организме: на уровне полушарий головного мозга, краниальных нервов, собственно мышечных волокон.

Содружественное нарушение работы глаз — несколько иная патология, поэтому в данной статье она не рассматривается. Признаки офтальмоплегии, или нарушения передвижения глазного яблока, обусловлены расположением, величиной, характером повреждения.

В статье подробно описаны острые состояния, связанные с параличом глазодвигательных мышц.

Патология может развиваться с одной или двух сторон лица. Если парализованы мышцы, находящиеся с наружной стороны глаза, то идет речь о наружной офтальмоплегии. Соответственно, поражение внутриглазных мышц представляет собой признак внутренней офтальмоплегии.

Среди всех офтальмоплегий более часто встречаются частичные, при которых паралитическая ослабленность разных мышц выражена по-разному. В этом случае диагноз может звучать как «частичная внутренняя (или наружная) офтальмоплегия».

Аналогично, может развиваться полная наружная (или внутренняя) офтальмоплегия. Если у больного наблюдается паралич и наружных, и внутренних мышц, ставится диагноз «полная офтальмоплегия».

Причины паралитического косоглазия

В отличие от содружественного косоглазия, которое возникает обычно в детском возрасте вследствие имеющихся нарушений зрения, паралитической формой болеют в основном взрослые люди.

При данной патологии наступает паралич одной или нескольких глазодвигательных мышц, и вот по каким причинам это может происходить:

различные травмы глаз;
черепно-мозговые травмы;
инфекционные заболевания;
интоксикация организма;
сосудистые заболевания;
опухоли глаз и т.д.

При наступлении какого-то либо из перечисленных случаев возникает нарушение деятельности нервов, отвечающих за сокращение мышц. Всего их три:

Глазодвигательный, с помощью которого мы имеем возможность поворачивать глазное яблоко в разные стороны: вверх, вниз, к носу.
Блоковидный, обеспечивающий возможность поворота к нижнему височному углу.
Отводящий — этот нерв отвечает за поворот глазного яблока к виску.

Последствия паралича глазных мышц у взрослых и детей

Парез или паралич любого из перечисленных нервов приводит к ограничению подвижности глазного яблока в том или ином направлении. Возникает мышечный дисбаланс, больной уже не может самостоятельно управлять движением глаз. Самые тяжелые поражения происходят при параличе глазодвигательного нерва. В этом случае затрудняется подвижность глазного яблока во всех направлениях. Паралитическое косоглазие подлежит своевременному лечению.

В результате в глазах начинается двоение, а пораженный глаз фиксируется в одном положении. Бинокулярное зрение нарушается.При длительном сохранении такого состояния, помимо заметно выраженного визуального эффекта, оно может привести к полной утрате зрительных функций поврежденного глаза. При этой форме страбизма также нередки головокружения.

Мимические мышцы лица: как они работают

Человеческое лицо – самое сложное, высокоразвитое и эффективное средство коммуникации, из когда-либо существовавших. Его функции были доведены до совершенства миллионами лет эволюции. Когда мы ощущаем радость или грусть, когда мы боимся или удивляемся – наши мимические мышцы сокращаются и расслабляются с абсолютной точностью и в совершенной гармонии. Они передают наше эмоциональное послание окружающему миру. Всего лишь одна улыбка может сказать нам больше, чем тысяча слов.

«Я хочу вернуть свою улыбку!». Это самое главное желание каждого, кто перенес неврит лицевого нерва и не восстановился полностью. Для того чтобы мы могли искренне улыбнуться, требуется чрезвычайно точно скоординированная работа многих лицевых мышц. Для тех, кто не полностью восстановился после паралича Белла, это может подчас оказаться непосильной задачей.

Мышцы лица и их назначение

Рассмотрим подробнее наши мимические мышцы, их названия, назначение и функции. Это знание пригодится, когда мы будем обсуждать причины возникновения контрактур лицевых мышц, асимметрии мимики и формирования патологических синкинезий. Важно это и для глубокого понимания сути и эффективности современных методов восстановления. Постарайтесь отыскать все мышцы лица на схеме и представить, что происходит при их сокращении и расслаблении, а также какие выражения лица при этом формируются.

Лобная мышца (m.frontalis) – поднимает брови и формирует горизонтальные складки лба, когда мы удивляемся.
Круговая мышца глаза (m.orbicularis oculi) – опускает верхнее и поднимает нижнее веко, зажмуривает глаз. Эта мышца и лобная мышца являются антагонистами. Попробуйте поднять бровь, придержать ее пальцем, а затем зажмурить глаз. Трудно, не правда ли?
Мышца гордецов (m.procerus) – сдвигает брови вниз и навстречу друг другу (нахмуривание) и формирует вертикальные складки у переносицы.
Мышца, сморщивающая бровь (m.corrugator superclii) – сдвигает брови вместе.
Большая и малая скуловые мышцы (m.zygomaticus major et minor) – оттягивают углы рта вверх и наружу при улыбке. Формируют носогубную складку и «морщинки улыбки» возле углов рта.
Мышца смеха (m.risorius) – растягивает углы рта наружу и формирует «ямочки» на щеках при улыбке. Эта мышца активна не у всех людей.
Мышца, опускающая угол рта (m.depressor anguli oris) – как следует из названия, оттягивает углы рта книзу. Активируется при большинстве отрицательных эмоций.
Круговая мышца рта (m.orbicularis oris) – вытягивает губы вперед, сжимает губы и сдвигает углы рта к срединной линии. Вследствие повышенной активности этой мышцы, с возрастом формируются вертикальные складочки губ, так называемые «морщины курильщика».
Мышца, поднимающая верхнюю губу и мышца, опускающая нижнюю губу (m.levator labii superioris et m.depressor labii inferioris) – поднимает верхнюю и опускает нижнюю губу. Антагонисты круговой мышцы рта.
Подбородочная мышца (m.mentalis) – приподнимает подбородок при эмоциях разочарования, сомнения и некоторых других отрицательных эмоциях.
Поверхностная мышца шеи (m.platysma) – активируется при испуге, отвращении и некоторых других отрицательных эмоциях.

Мышцы синергисты и антагонисты.

Мышцы, которые «помогают» друг другу в производстве какого-либо движения, называются синергистами. Мышцы, производящие движения в противоположных направлениях называются антагонистами.

Скуловые мышцы и мышца смеха являются антагонистами круговой мышцы рта и мышцы опускающей угол рта.

Причины возникновения «перекошенной вниз» улыбки

«Перекошенная вниз», асимметричная улыбка после невосстановленного паралича Белла (неврита лицевого нерва) возникает, когда при попытке улыбнуться непроизвольно активируется мышца, опускающая угол рта. Эта мышца – антагонист скуловых мышц и мышцы смеха (группы улыбки). В борьбе этих антагонистов первая нередко побеждает последние, поскольку она больше и сильнее. В результате уголок рта на пораженной стороне нередко «смотрит вниз» вместо того, чтобы «смотреть вверх», как положено при естественной улыбке. Часто в результате этого противоборства мышц, на подбородке формируются несколько ямочек, которые усиливают визуальную асимметрию мимики. Узнайте больше о естественной и форсированной мимике и их роли при формировании синкинезий.

Широкая улыбка (максимальное усилие)

Возникновение синкинезий

Патологические синкинезии – другое частое осложнение невосстановленного неврита лицевого нерва. Существуют несколько мнений о причинах патологических синкинезий при невосстановленном неврите лицевого нерва. Результаты обширных научных исследований, проведенных в клинике Crystal Touch продемонстрировали, что за исключением очень небольшого числа отдельных травматических и ятрогенных случаев, причины возникновения патологических синкинезий после периферического неврита лицевого нерва лежат в сфере высшей нервной деятельности. Они имеют характер стихийно сформированного условного рефлекса, который в свою очередь, приводит к формированию патологического мимического двигательного стереотипа. Результаты восстановления многочисленных пациентов клиники Crystal Touch через 5, 10 и даже 25 лет после паралича Белла убедительно доказывают, что патологические синкинезии – обратимы.

Обратите внимание на наши советы о том как вы самостоятельно можете уменьшить проявление синкинезий.

— Алексей ПашовCrystal Touch Bell’s Palsy Clinic

Лечение паралитического косоглазия

Цель терапии — ликвидация основного заболевания, вызвавшего паралич мышц: инфекция, опухоль, травма и т.д. Этот вид косоглазия требует упорного неврологического лечения. Особенно важно вовремя устранить его в детском возрасте. При врожденном паралитическом косоглазии его исправление нужно начинают как можно раньше.

Способы терапии данной зрительной патологии можно разделить на хирургическое и нехирургическое. Безоперационные методы включают в себя следующие виды.

Диплоптическое лечение. Этим термином называется восстановление бинокулярного зрения с помощью различных аппаратов. В данном случае хорошие результаты показывает терапия с применением сферо-призматической оптики, которая выполняет функцию парализованной мышцы.

Самым доступным прибором, подходящим и детям, и взрослым, являются призматические очки Френеля. Их можно назначать ребенку уже с трехлетнего возраста. Использование призматических линз Френеля в сочетании с хирургической операцией позволяет получить хороший косметический эффект почти в 95% случаев. Сами линзы представляют сложную конфигурацию — тонкие пластинки, выполненные из гибкой прозрачной пластмассы, которые надеваются поверх обычных очковых линз. Одна поверхность у них гладкая, а вторая сделана в виде различных канавок — концентрических, спиральных, линейных.

Прибор имеет широкий диапазон оптической силы — от 0,5 до 30 диоптрий. Подбираются линзы Френеля оптометристом после детального изучения оптических свойств глаза на синоптофоре.

Однако у таких призматических очков существуют и некоторые недостатки. Уход за ними несколько затруднен вследствие сложной конфигурации поверхности. Острота зрения при ношении очков снижена на 1-2 диоптрии, особенно при высоких значениях оптической силы линзы. В них также присутствует глэм-эффект и хроматические аберрации. В целом очки Френеля при правильном применении дают положительные долговременные результаты.

Если Вы используете в качестве терапии паралитического косоглазия очки Френеля, то нужно каждые 1-2 месяца посещать лечащего врача для диагностики. В зависимости от текущих оптических характеристик глаза, специалист может назначить другие средства коррекции, так как состояние зрения при данном способе лечения косоглазия меняется.

Расстройства глазных мышц

Расстройства глазных мышц, как правило, бывают вызваны неврологическими расстройствами в структурах, которые иннервируют пораженные мышцы. Частичная схема будет включать в себя: наружный паралич глазной мышцы, паралич связанных глазных движений или «пристальный» паралич, конвергентно-дивергентные расстройства, а также врожденный паралич глазной мышцы. К этому можно добавить расстройства седьмого черепного нерва, с расстройствами пальпебральной трещины, а также расстройства пятого черепного нерва, так как они поражают глазную впадину.

Наружный паралич глазной мышцы оказывает влияние на различные способы движения внутри глаза. Косоглазие или конвергентно-дивергентное расстройство является изменением глаза, которое пациент не может преодолеть. Зрительные оси принимают такое положение, которое не соответствует нормальному состоянию. О различных формах стробизма говорят как о тропиасе, их направление указано свойственным префиксом, например, сходящееся косоглазие или расходящееся косоглазие.

Термин «palsy» обозначает как паралич, так и полупаралич (парез) и может затрагивать черепные нервы III, IV, VI или их комбинацию. В зависимости от того, какая часть какого-либо нерва первично поражена, могут быть сделаны различные клинические обнаружения. Возможные места расположения патологии и расстройств включают в себя ядерные, серединные и дорсальные продольные пучки, а также базальные, полостные, корень, трещину, верхушку, неврит, а также к этому в рамках дискуссии о краниальной концепции можно добавить кальцифицированную трещину. Этиология паралича глазной мышцы может происходить от множества заболеваний или физиологических расстройств. Сюда входят поражение мозга, опухоли, инфекции центральной нервной системы или неврологические заболевания, сосудистые проблемы, а также врожденные параличи. Также могут присутствовать заболевания самих нервов, например, при полиневрите, а также другие соматические болезненные состояния. К этому списку можно добавить анатомо-физиологические факторы, известные краниальной концепцией. Полное и основательное знание анатомии и физиологии черепа и глазных впадин в значительной степени будет способствовать проникновению внутрь большинства из этих процессов заболевания, а также добавит много факторов для установления более полного диагноза и потенциального лечения.

Например, расстройство в области кальцифицированной трещины означает, что вероятно повреждение в области мозжечкового намета и точки опоры Сазерленда. Доктор Сазерленд отсылал к этому факту в своей дискуссии о нарушениях визуальных

полей. Мальчик, которому было сложно различить две картинки разного размера страдал физическим нарушением — сплюснутым затылком с одной стороны в межтеменной области. Проведенное лечение данной области, которое было направлено, прежде всего, на освобождение точки опоры Сазерленда и мозжечкового намета, а также на придание формы поврежденному затылку, привело к значительному улучшению в его зрении.

При ядерных расстройствах III, IV или VI черепного нервов возможная патология в контексте краниальной концепции будет находиться в области четвертого желудочка головного мозга и ствола мозга. Это могло произойти в следствие травмы основания черепа, затылочно-сосцевидных повреждений, затылочно-атлантовых повреждений, повреждения шеи и верхней части грудной клетки, расстройства четвертого желудочка головного мозга и его цереброспинального жидкого содержания, а также сужений точки опоры Сазерленда.

Поскольку нервы идут вперед по направлению к глазной впадине, следующей областью, которую нужно рассмотреть, является головной мозг, а также средний мозг. Здесь краниальная концепция предполагает определенное количество потенциальных патологических факторов: сокращение сфенобазилярного синхондроза, травматическое скручивание или случаи направленного в сторону вращения, случаи вертикального или бокового растяжения, сжатие мыщелковых частей, окаменевшая часть височных костей в любой из их разных структур, а также травмы, связанные с зубами. Мозжечковый намет и точка опоры Сазерленда снова оказываются в поле нашего рассмотрения. Нужно вспомнить о том, что эти черепные нервы скользят внутрь кавернозного синуса через складки твердой материи возле задних наклоненных отростков. Таким образом, расстройства, связанные с растяжением твердой материи в данной области, могут способствовать параличу глазного нерва.

Следующая область — это кавернозный синус и область зрительного перекреста. Здесь потенциальные первичные повреждения будут обнаружены в клиновидной кости и прилегающих областях. Клиновидная кость является одной из самых важных костных структур, которые нужно рассмотреть при патологических заболеваниях глаз. Она сочленяется со всеми костями черепа и пятью костями лица — с двумя скуловыми костями, двумя небными и сошником. Возможности повреждения настолько же многочисленны, насколько обширен лабиринт суставов. Клиновидная кость также поражена при всех растяжениях сфенобазилярного синхондроза.

При рассмотрении кавернозного синуса помните, что он является частью мембранной системы, которая способствует венозному дренированию глаза. Заболевания, поражающие мембраны — такие, как энцефалит, менингит и токсические состояния — могут оказывать серьезное воздействие, вызывающее заболевания глаз. Качество тона менингеальных мембран должно быть совершенным, чтобы обеспечить хорошее венозное дренирование от черепа и глазных впадин. Тональное качество мембран после энцефалита, менингита или токсических состояний может сравниться с качеством влажного картона или сложенного несколько раз мокрого носового платка. Оно неясное, плоское и утратило свою способность к реципрокному растяжению. Практически невозможно обеспечить уменьшение степени повреждения внутри черепных структур при такой серьезной утрате тона мамбранами реципрокного напряжения. Если исправление проведено, пока пациент находится на столе, то стоит ему встать, чтобы выйти из комнаты, как повреждение возобновится. Для того, чтобы восстановить нормальное качество тона, перед любой попыткой исправить повреждения костей черепа, потребуется много работы. Использование в течение нескольких визитов механизмов цереброспинальной жидкости, таких как сжатие четвертого желудочка головного мозга и чередование боковых колебательных техник, кажется, является самым быстрым способом восстановления качества тона мембран при состояниях болезни.

За время практики у автора данной книги было несколько достаточно драматических результатов при лечении глазного паралича, наступившего после менингита или энцефалита при восстановлении качества тона мембран и приведении их обратно к нормальному реципрокному напряженному действию. Однако достижение этих драматических результатов заняло много времени. Требуется время для того, чтобы восстановить эту жизненно важную функцию. Чем быстрее будут вылечены такие, следующие за болезнями, патологии, тем короче будет время страданий пациента от болезней.

Существует другая область, где точка опоры Сазерленда бывает поражена. Точка опоры Сазерленда содержит прямой синус, который обеспечивает венозное дренирование большой церебральной вены Галена (vein of Galen), которая дренирует области, связанные с медиальным и дорсальным продольными фасцикулярными типами паралича глазного нерва. Любая утрата качества тона внутри твердой материи черепа сразу же отразится в точке опоры Сазерленда, и будет отражаться поочереди на ее функциональных способностях в отношении твердой материи черепа. Такой эффект простирается вплоть до крестца через дуральную оболочку. Наличие любого послеаварийного повреждения, недавнего или старого, добавит свои типы беспомощности к функционированию точки опоры Сазерленда. После травм, полученных в автомобильных авариях, глазные симптомы являются распространенным явлением. Важно вспомнить о том, что фиксации крестца на втором сакральном сегменте вследствие такой травмы могут быть поддерживающим фактором для всего синдрома.

Точка опоры Сазерленда служит сосредоточивающим фактором для реципрокного напряжения мембран. Ее полноценное физиологическое функционивание важно для нормальной работы краниального и глазного механизмов. Через серповидную структуру мозжечка она влияет на теменные, решетчатую и клиновидную области; через мозжечковый намет она достигает височных костей затылка и теменных костей. Реципрокное напряжение мембраны продолжается на протяжении выпрямленной твердой материей всего черепа и оболочки, следуя по спинному мозгу и «конскому хвосту» до крестца. Подобно любому рычагу, точка опоры Сазерленда действует на неподвижную точку, где серповидная структура прилегает к намету. Это автоматическая, неустойчивая, подвешенная точка опоры, неподвижная точка которой может быть почувствована опытными руками врача, специалиста в области черепа. Оператор может инициировать силу в этой неподвижной точке для правильного уменьшения растяжения реципрокно напряженных мембран. Если он понимает этот принцип рычага с его автоматическими, движущимися подвешенными способностями точки опоры, он может определить и повлиять на функционирование черепа и глаз.

Черепные нервы проходят в глаз, затем направляются внутрь верхних глазных трещин клиновидной кости, темени и самих глазных впадин. Глазные мышцы берут начало в общем сухожильном кольце (annulus tendon of Zinn). Оно имеет овальную форму на поперечной секции и заключает в себе оптический канал и часть серединного конца верхней глазной трещины. Оно разделено на две части: нижнее сухожилие Локвуда, которое прикреплено к внутреннему корню меньшего крыла клиновидной кости и дает начало части серединных и прямых боковых мышц и всех прямых внутренних мышц; а также верхнее сухожилие Локвуда, которое прикреплено к телу клиновидной кости и дает начало части серединных и прямых боковых мышц и всех прямых верхних мышц.

Эволюционная анатомия клиновидной кости: Из-за той важной роли, которую эпифизарные единицы клиновидной кости могут играть при параличах глазной мышцы, а также при рефрактивных поражениях глаза, будет полезно рассмотреть развитие клиновидной кости и периоды, за которые эпифизарные единицы становятся частью развитой клиновидной кости.

Примерно вплоть до восьмого месяца жизни эмбриона клиновидная кость состоит из двух отдельных костей: задняя или постклиновидная кость, которая включает в себя гипофизарную ямку, большие крылья и крыловидные остистые отростки; и переднюю или предкрыловидную часть, к которой принадлежат передняя часть тела и малые крылья. Клиновидная кость развивается из 14 центров: 8 — для пост- крыловидной и 6 — для предкрыловидной кости.

В заднем клиновидном отделе первыми образуются ядра клеток больших крыльев. Они появляются между круглым и овальным каналами около восьмой недели, и от них также формируются внешние крыловидные плоскости. Вскоре после этого появляются ядра клеток для задней части тела с каждой стороны турецкого седла, и примерно к середине жизни зародыша они соединяются друг с другом. Приблизительно к четвертому месяцу появляются остальные пять центров, причем те из них, которые относятся к внутренним крыловидным плоскостям, окостенивают в мембране и присоединяются к наружной крыловидной плоскости примерно на шестой месяц. Центры, относящиеся к язычку, быстро соединяются с остальной частью кости.

В предкрыловидном отделе первыми появляются ядра клеток малых крыльев. Это происходит примерно на девятой неделе у внешних краев зрительного канала. Вскоре после этого появляется вторая пара ядер на внутренней стороне канала, они соединяются, образуя переднюю часть тела кости. Остальные два центра, относящиеся к клиновидным спиралеобразным костям (раковинам), появляются лишь к концу третьего года жизни.

Предклиновидный отдел присоединяется к постклиновидному примерно на восьмом месяце жизни зародыша. Поэтому при рождении ребенка кости состоят из трех частей — это центральная кость и большие крылья с крыловидными отростками с каждой стороны от нее. Малые крылья присоединяются к телу примерно во время рождения ребенка. К концу первого года жизни большие крылья и тело уже объединены. С десяти до двенадцати лет кости мембранного свода частично соединены с клиновидной костью, а полностью срастаются с ней к двадцати годам. Впоследствии клиновидная кость соединяется с затылком в период от восемнадцати до двадцати пяти лет.

С клиновидной костью соединяются следующие мышцы: височные, внешние крыловидные, внутренние крыловидные, верхняя сжимающая мышца, напрягающая небная мышца, поднимающая пальпебральная мышца, верхняя наклонная мышца глаза, верхние прямые, серединные прямые, внутренние прямые и боковые прямые мышцы.

Знание этой детализированный информации очень важно для врача, который хочет исправить искривления, которые могут произойти при рождении у пациентов, страдающих разными видами паралича глазной мышцы. Время решения таких проблем должно наступить как можно скорее после рождения, чтобы добиться максимальной коррекции всевозможных возникающих изгибов веточек нервов. Поскольку малые крылья вместе со зрительным каналом являются началом для большей части мышц, контролирующих работу глазных яблок, и поскольку они объединяются примерно во время рождения ребенка, специалисту в области черепа следует прежде всего начать свою работу со связанных с ними проблем. Если в данной области присутствует нарушение, значит, лишь определенные расстройства могут поражать черепное основание и весь механизм. Для обеспечения постоянной пользы целая картина должна быть развернута настолько полно, насколько возможно. Эти костные повреждения также сложно связаны со всей реципрокно напряженной мембраной, потому что при

рождении в черепе нет шовных сочленений. Врачу нужно почти вплоть до конца первого года после рождения ребенка исправить нарушения, связанные с большими крыльями клиновидной кости, прежде, чем эти части не станут частью постоянной костной структуры клиновидной кости в наименьшей степени способными изменяться.

Глазная впадина состоит из семи костей: из клиновидной кости с ее малыми и большими крыльями, решетчатой кости, слезной, верхнечелюстной, скуловой, лобной и маленькой глазной плоскости небной кости. Именно свободное и естественное, нормальное взаимоотношение сочленения между этими единицами способствует нормальному функционированию глазной впадины, а также нормальному функционированию глазного яблока. Нарушение в любой из этих костей может являться фактором, способствующим возникновению патологии в глазной впадине или глазном яблоке.

Внутри глазной впадины содержится 12 мышц: это шесть внеглазных мышц и ресничная мышца, мышца, расширяющая зрачок, сфинктер зрачка, сферическая мышца, глазная мышца и мышца, поднимающая веко. Шесть внеглазных мышц могут быть поражены параличом глазной мышцы. Все они берут свое начало в области вокруг зрительного канала, за исключением нижней наклонной мышцы, которая исходит из средней стороны глазной плоскости верхней челюсти. Верхняя наклонная мышца исходит из зрительного отверстия и проходит сквозь головку суставного конца кости, узлообразного механизма, расположенного на средней стороне глазной поверхности лобной кости. Все шесть мышц вставлены в склеру глазного яблока около переднего полюса. Глазодвигательный нерв снабжает нижнюю наклонную мышцу, нижнюю прямую, среднюю прямую и верхнюю прямую, также, как и мышцу, поднимающую веко, и сфинктер зрачка. Нерв головки суставного конца кости снабжает верхнюю наклонную мышцу, а отводящий нерв — боковую прямую.

Исходя из таких анатомических данных, изгибы веточек нервов или травма малых крыльев клиновидной кости могут оказать влияние на большую часть мышц глазного яблока; травма лобной кости может повлиять на деятельность верхней наклонной мышцы; травма верхней челюсти — на нижнюю наклонную мышцу. Травматическое повреждение редко затрагивает лишь одну костную структуру, и обычно ее эффекты могут передаваться всем костным элементам глазной впадины. Практически у каждого ребенка с диагнозом серьезного черепного искривления можно обнаружить некоторый тип паралича глазного нерва или рефрактивное нарушение.

Травматический эффект, возникающий вследствии ушиба любой части мембранного свода, создает потенциальную ситуацию для патологии глазного нерва либо при поражении нервных трактов, либо при расстройствах самих мышц. Удары по макушке головы производят эффект повреждения от противоудара на мыщелковые части, затылочно-верхнечелюстные области, сфенобазилярный синхондроз или направленный вперед по направлению к глазному хиазму или глазной впадине. Удары по задней части черепа в большинстве случаев вызывают симптомы раздвоенного или полупрозрачного видения. Травматические затылочно-верхнечелюстные повреждения оказывают прямое воздействие на зрительные расстройства на той же стороне вследствие повреждения дренирования венозного синуса и эффектов повреждения от противоудара видения противоположной стороны.

Далее добавим несколько слов относительно паралича внутренних глазных мышц. Эти мышцы включают в себя ресничную мышцу, мышцу, расширяющую зрачок, а также сфинктер зрачка. Ресничная мышца влияет на форму хрусталика глаза при оптическом приспосабливании. Ее иннервацию осуществляют короткие ресничные нервы, проходящие через ресничный ганглий. Эти нервы происходят из трех

источников. Сенсорный отдел идет из носо-ресничного нерва, который является частью офтальмического отдела V-черепного нерва и снабжает внутриглазные структуры. Парасимпатические волокна исходят из нижнего отдела III-черепного нерва и снабжают сфинктер зрачка. Симпатический отдел отходит от верхнего шейного ганглия и распределяется между мышцей, расширяющей зрачок, ресничной мышцей и кровеносными сосудами глаза. Верхний шейный ганглий получает свои волокна от верхнего грудного симпатического ганглия. Поэтому очень важно нормализовать шейный и грудной отделы позвоночника, а также черепных структур, чтобы пациент получил пользу от лечения. Вторая грудная область является важной сегментальной стрессовой областью при патологиях глаза.

Плеопто-ортоптическая терапия

Данный метод включает в себя проведение процедур с использованием различных аппаратов. Такая терапия назначается и детям, и взрослым при различных формах косоглазия, а также при миопии средней и слабой степени, астенопии — быстром зрительном переутомлении. Целью плеопто-ортоптического лечения является развитие и стабилизация зрительных функций в косящем глазу. Чем раньше начато использование аппаратов, тем меньше риск необходимости хирургического вмешательства. Регулярное проведение курса процедур позволяет нормализовать бинокулярность, повысить остроту зрения, укрепить глазные мышцы, нормализовать кровообращение, стабилизировать прогрессирование патологии. Для этой цели применяются следующие методы:

вакуумный массаж;
электростимуляция;
магнитотерапия;
лазерная инфракрасная терапия;
синоптоскопы и синоптофоры;
цветоимпульсная терапия и т.д.

Регулярные занятия на аппаратах приводят также к заметному улучшению состояния при амблиопии, повышая остроту «ленивого» глаза, приводя его в стабильное рабочее состояние. Эффект от таких занятий сохраняется длительное время. При этом необходимо выполнять все рекомендации врача: обязательно носить корректирующую оптику — очки или контактные линзы, соблюдать режим питания, вести здоровый образ жизни, не допускать зрительных перегрузок.Эффективные, надежные, современные аппараты при правильном лечении позволяют сохранить зрительные функции и эстетическую сторону без хирургического вмешательства.

Параличи и спазмы мышц век

Патология, возникающая в рассматриваемых случаях, может быть представлена как параличами (парезами), так и спазмами различных мышц как собственно глазного яблока, так и его вспомогательных органов.

Паралитический лагофтальм (Lagophthalmus) — зияние и несмыкание глазной щели заинтересованного глаза на почве поражения лицевого нерва (n.facialis), иннервирующего кругоную мышцу глаза. Опасен возможностью развития ксеротических изменений н незащищенной веками зоне глазного яблока и возникновения специфического кератита (keratitis e’lagophthalmo). Для профилактики такого рода осложнений в глаз нужно закапывать капли типа искусственной слезы или специальные гели (Офтагель, Видисик), а на ночь вкладывать за веки дезинфицирующую мазь. Иногда приходится прибегать к временному или постоянному закрытию глазной щели путем сшивания ресничных краев век. Что касается неврита лицевого нерва, то он лечится по методике, разработанной невропатологами.

Паралитический птоз (Ptosis) — опущение верхнего века. Является следствием поражения верхней ветви глазодвигательного нерва или шейного симпатического нерва, которые иннервируют разные порции его леватора (m. palpebralis superioris). Основные симптомы: сужение в той или иной мере глазной щели с практически полным отсутствием движений верхнего века и часто вынужденным положением головы (поза «звездочета»). Птоз может быть частичным и полным, односторонним и двусторонним, врожденным и приобретенным. Его устраняют с помощью операций различного типа (укорочение сухожилия леватора, поднятие века с помощью подкожно проведенных нитей, в том числе и эластичных). Их производят как по медицинским показаниям (нарушение зрительных функций), так и косметическим соображениям.

Спазм круговой мышцы глаза. Может быть клоническим и тоническим. В первом случае имеет место учащенное или усиленное мигание век, а во втором — непроизвольное плотное их смыкание (blepharospasmus). Блефароспазм обычно возникает в ответ на сильное болевое (ожог, механическая травма) или световое раздражение глаз и может быть причиной временной утраты пострадавшим трудоспособности и ориентировки в пространстве из-за так называемой блефароспастической слепоты.

Спазм m. ciliaris Riolani часто вызывает у пожилых людей с дряблой и атрофичной кожей заворот нижнего века. Обычно он инициируется хроническим раздражением конъюнктивы. Способствуют завороту и небольшие размеры хряща нижнего века.

Спазм леватора верхнего века. Также может быть клоническим и тоническим. Проявляет себя ретракцией верхнего века, вследствие чего между его ресничным краем и лимбом обнажается полоска склеры. Возникает вследствие эндокринных расстройств (обычно на почве гипертиреоза) или рефлекторно.

Хирургическое лечение косоглазия

Прежде чем назначать операцию на глазах, пробуют очковую коррекцию, плеопто-ортоптическую и диплоптическую терапию. Во многих случаях эти методы коррекции оказываются довольно действенными. Однако в тяжелых ситуациях, когда глазные нервы повреждены значительно, прибегают к оперативному лечению.

Цель операции по устранению паралитического косоглазия — восстановление мышечной активности глаз. В каждом индивидуальном случае проводится необходимый способ воздействия на мышцу:

миотомия (рассечение);
рецессия (отодвигание);
теномиопластика (удлинение).

Операции по исправлению косоглазия бывают двух видов — ослабляющая или усиливающая. Они направлены на восстановление правильного баланса между глазными мышцами. Какой именно вид необходим, решает врач с учетом имеющейся формы патологии и ее тяжести, возраста пациента и других особенностей. Как правило, оперируются сразу несколько мышц. Бывают случаи, когда на одном глазу проводится усиливающая, а на другом — ослабляющая операция. Средняя продолжительность процедуры составляет примерно 45-60 минут под общим наркозом. Она осуществляется в один этап даже на обоих глазах. Операция абсолютно безопасна, ее легко переносят дети. В этот же день можно выписываться из клиники после окончания действия наркоза и осмотра офтальмолога.

Следует также упомянуть, что ни одна операция по устранению косоглазия не гарантирует абсолютно ровного положения глаз в орбите. Если заболевание было сильно запущено, то нервы могут попросту атрофироваться, и даже коррекция парализованных мышц не даст ожидаемого результата.

Симптомы офтальмоплегии

Клиника наружной частичной офтальмоплегии: видимое отклонение глаза по направлению к здоровой стороне. Там, где глазные мышцы парализованы, движение глазного яблока ограничено или пропадает совсем.

Больной может страдать от явлений диплопии.

Полная наружная офтальмоплегия сопровождается птозом и отсутствием активности глаза. Патология частичная внутренняя проявляется расширением зрачка, ухудшением реакции на освещение. Если парализованы все внутренние мышцы глаза, кроме этих симптомов наблюдается паралич аккомодации. Полная офтальмоплегия выражается в экзофтальме и окончательной неподвижности глазного яблока и зрачка. Лечение всех видов офтальмоплегии заключается в ликвидации их причины.