Тонометрия применяется для измерения уровня внутриглазного давления. Давление в глазном яблоке может быть нормальным, пониженным при гипотонии глаза, повышенным при глаукоме или внутриглазной гипертензии. Определяют уровень внутриглазного давления несколькими способами: пальпаторно (ориентировочный способ), при помощи тонометров импрессионного или аппланационного типов, бесконтактным методом.
Что такое офтальмотонус?
Офтальмотонус – патологический симптом, сигнализирующий о нарушении зрительной функции.
Увеличение внутриглазного давления происходит вследствие нарушенного оттока жидкости, локализованной под оболочкой. Канальцы, по которым осуществляется отток жидкости, заблокированы, что приводит к увеличению объема, и повышению давления. Повышенное внутриглазное давление приводит к сдавливанию сосудов глазного дна, в результате зоны сетчатой оболочки травмируются, светочувствительные структурные элементы отмирают. При сдавливании оптического нерва клетки испытывают дефицит кислорода и питательных веществ, что приводит к атрофии и полной зрительной дисфункции.
Снижение уровня офтальмотонуса также является грозным патологическим признаком. Из-за низкого давления нарушается кровообращение в зрительном органе, в результате чего возникает атрофия тканей.
Повышенное давление может свидетельствовать о развитии сердечно-сосудистых заболеваний, а пониженное – сигнализировать о печеночной недостаточности или о начальной стадии отслоения сетчатки.
Важно! Нормальные показатели ВГД (внутриглазного давления) варьируются в пределах 10–25 мм рт. ст., в зависимости от метода измерения.
Импрессионая тонометрия
Эта методика предложена Шиотцом и основана на вдавлении роговицы специальным стержнем с постоянным сечением. Для этого используют груды массой 5,5, 7,5 и 10 граммов. Полученные значения выражают в линейных величинах. Они напрямую зависят от массы груза и уровня внутриглазного давления. Чтобы перевести эти линейные величины в мм рт.ст., нужно воспользоваться номограммами.
Точность импрессионной тонометрии ниже, чем аппалнационного типа исследования. При этом эта методика помогает определить уровень давление в том случае, если у пациента поверхность роговицы не ровная.
Современной офтальмологической практике все недостатки контактной тонометрии устранены, благодаря использованию бесконтактных тонометров, имеющих различную конструкцию. В этих инновационных устройствах реализованы все достижения в области оптики, механики и электроники. При бесконтактной тонометрии в центр роговицы с определенного расстояния посылается порция сжатого воздуха, которая имеет определенный объем и выходит под определенным давлением. В результате роговицы деформируется, а интерферентная картина изменяется. Эти приборы помогают измерить внутриглазное давление с высокой точностью, при этом непосредственного контакта тонометра с поверхностью глаза не происходит.
Показания к проведению диагностики
В офтальмологии внутриглазное давление измеряют по показаниям, то есть симптомам, на которые выявляют жалобы пациенты. К ним относят:
Как избавиться от глазного давления
- Зрительная дисфункция.
- Образование пленки пред глазами.
- Головная боль с иррадиацией в височную, и глазную зону.
- Быстрое утомление глаз.
- Расстройство сумеречного зрения.
- Покраснение внешней оболочки глаза.
- Концентрация на предмете сопровождается болезненными ощущениями.
- Боль при моргании векам.
- Сухость слизистой оболочки.
- Изменение формы зрачка.
- Сужение полей зрения.
У лиц после 40 лет данная процедура при профилактическом осмотре является обязательной и проводится 1 раз в год вне зависимости от выявляемых жалоб.
У пациентов с диагнозом глаукома, осмотр проводиться 1 раз в триместр. При генетической предрасположенности к глаукоме, в профилактических целях специалисты рекомендуют проводить измерение 1 раз в 2 года при условии отсутствия патологической симптоматики.
Пациенты, страдающие гипертонией, также требует постоянного мониторинга уровня ВГД, поскольку стойкое увеличение артериального давление приводит к необратимым изменениям сосудов сетчатки. Регулярный осмотр у окулиста позволяет оценить степень повреждения зрительных нервов и предупредить развитие осложнений.
Основные методы определения
В офтальмологической диагностике тонометрические и тонографические методы исследования позволяют определить рациональный метод терапии глаукомы, а также динамику и осложнения болезни.
Измерение офтальмотонуса отличается по технике проведения, среди которых различают:
- Пальпаторный (пальцевой).
- Инструментальный (контактный, бесконтактный).
В ходе проведения процедуры офтальмолог определяет степень упругости глазного яблока, основанный на выявлении уровня деформации при наружном воздействии.
Техника пальцевой методики
Пальпация является наиболее простой техникой определения степени офтальмотонуса. Технику применяют в случаях, если существуют противопоказания к непосредственному контакту инструмента с глазным яблоком или при вероятности получения неточных результатов в результате травмы роговицы, после операции на глазе. Существует два варианта проведения методики:
- Непосредственная пальпация глазного яблока после анестезии используется в ходе операции.
- Транспалепебральная пальпация проводится через веки путем надавливания пальцев обеих рук выше верхнего глазного хряща, оценивают степень твердость глаз.
Офтальмотонус можно определить по податливости склер. Так, при нормальном уровне давления во время сдавливания ощущаются толчки, повышенное – требует большей силы надавливания, а толчок становится слабого наполнения.
В ходе исследования устанавливают разницу в давлении между обоими глазами. Для интерпретации полученных результатов существует система оценивания офтальмотонуса, где:
- Т- давление в норме.
- Т+1 – некоторое уплотнение в сравнении с нормой.
- Т+2 – значительное превышение нормы, однако наблюдается вдавливание фиброзных оболочек.
- Т+3 – чрезмерное повышение плотности, невозможность вдавливания глазных яблок.
Измерение данным методом неточное и является недопустимым способом для клинических исследований. Благодаря легкости проведения и отсутствию необходимости в аппаратах, метод можно применять в чрезвычайных ситуациях.
Как определить ВГД в домашних условиях?
Пациентам, у которых диагностирована последняя стадия глаукомы, необходимо измерять внутриглазное давление в течение дня. Для домашнего измерения используют специальные портативные приборы.
Определение офтальмотонуса при помощи домашнего измерителя IСare One
Аппарат для домашнего определения ВГД называется IСare. Измерения основаны на прикладывании сменных датчиков к роговице глаза.
Преимуществами данного метода являются:
- Высокая точность результатов.
- Мгновенное произведение измерений.
- Отсутствие рефлекса роговицы.
- Отсутствие дискомфортных ощущений в ходе исследования.
- Исключение возможности инфицирования.
Прибор обладает встроенной памятью, поэтому показатели последних десяти измерений всегда сохраняются.
Что это?
Само давление представляет собой ту силу, которая изнутри воздействует на стенки органа. Эта реакция способствует поддержанию формы зрительного органа и регулированию постоянного количества питательных элементов в нем. Значение этой силы зависит целиком от следующих факторов:
- Ширины зрачка;
- Выработки и транспортировки внутренней субстанции;
- Уровня роговичного тонуса;
- Чувствительности оболочки сосудов и степени их наполнения.
Когда человек здоров, у него отмечается четкое взаимодействие регуляции этих элементов. Показатели ВГД могут колебаться в течение суток, этот процесс считается нормой. После пробуждения тонус сосудов выше. Однако подобные колебания незначительны, по этой причине они принципиально не способны негативно отразиться на состоянии органа.
Важно! Норма этой характеристики не зависит от пола, возраста. Чтобы не допустить развития воспалительного процесса, важно периодически выполнять измерение показателя. Как обычно измеряют ВГД, расскажем далее.
Расшифровка результатов
Нормальный уровень офтальмотонуса имеет примерно одинаковые значения на обоих глазах. Норма, при которой допустима разница, не должна превышать 3–4 мм рт. ст. Если отличие в величине ВГД обоих глаз составляет 4–5 мм рт. ст. даже при нормальных показателях офтальмотонуса, то это служит признаком глаукомы.
С возрастом уровень ВГД изменяется, однако возрастные изменения средних показателей незначительны. Так, в возрасте 20 лет давление медленно повышается, а после 70 лет – снижается.
На основании полученных данных, офтальмолог может поставить предварительный диагноз, в зависимости от которого подбирается индивидуальная схема лечения.
Измерение внутриглазного давления является важным диагностическим критерием в выявлении заболеваний зрительного аппарата. При наличии глазных болезней необходимо постоянно контролировать величину ВГД, что поможет снизить риск развития осложнений. На сегодняшний день существует множество методов для определения уровня глазного давления, однако офтальмологи отдают предпочтение бесконтактным техникам, не требующим прямого воздействия на орган. Совершенствование методик и аппаратов для измерения ВГД упрощает процесс диагностики глазных патологий.
Измерение внутриглазного давления
Внутриглазное давление обеспечивается разницей в скорости прибавления и убавления влаги в камерах глаза. Первое обеспечивает секреция влаги отростками цилиарного тела, второе регулируется сопротивлением в системе оттока — трабекулярной сети в углу передней камеры3.
Единственный абсолютно точный метод измерения внутриглазного давления («истинного») — манометрический. Для измерения давления в переднюю камеру через роговицу вставляют иглу манометра, производя прямые замеры. Этот способ, естественно, не применим в клинической практике.
В клинической практике для измерения внутриглазного давления применяют множество разнообразных приборов и инструментов, используя непрямой метод определения ВГД. При таком методе искомую величину давления получают путем измерения ответа глаза на приложенную к нему силу. Так опытный врач может приблизительно оценить уровень внутриглазного давления без инструментов — пальпацией, по сопротивлению глазного яблока при надавливании на него пальцами.
Приложение к глазу определённой силы (уплощение или вдавление роговицы) неизбежно влияет на гидродинамику в камерах глаза. Происходит вытеснение определённого объёма влаги из камер. Чем больше этот объем, тем больше получаемый показатель отличается от «истинного» внутриглазного давления (P0). Полученный таким образом результат называется «тонометрическим» давлением (Pt)5.
В России наиболее часто используются тонометрия по Маклакову и бесконтактная тонометрия. Кроме того, в некоторых медучреждениях используют тонометры ICare, тонометры Гольдманна и, кое-где, даже тонометры «Паскаль».
Из этих пяти методов позволяют определить «истинное» внутриглазное давление четыре — тонометры ICare, Гольдманна, бесконтактный тонометр, и тонометр «Паскаль». Несмотря на то, что эти инструменты также оказывают некоторое давление на оболочки глаза при измерении, считается, что влияние их на глазную гидродинамику минимально. Так, например, тонометр Гольдманна при измерении вытесняет из камер глаза влагу в объёме 0,5 мкл. Это приводит в результате к завышению цифры давления примерно на 3%. Что при средних цифрах ВГД отличается от истины менее чем на 1 мм рт. ст. Принято считать эту разницу незначительной, а потому внутриглазное давление, измеренное такими приборами, называют истинным.
Истинное внутриглазное давление считается нормальным
в пределах от 10 до 21 мм ртутного столба.
Тонометрию с помощью бесконтактного тонометра часто ошибочно называют пневмотонометрией. Однако это совершенно различные методы. Пневмотонометрию в России в настоящее время практически не используют. Тонометрией бесконтактной же пользуются весьма активно. Она позиционируется как способ определения истинного внутриглазного давления. Метод основан на уплощении роговицы потоком воздуха. Считается, что данные такой тонометрии тем точнее, чем больше замеров произведено (четыре замера за одно исследование считаются достаточным количеством для получения средней цифры, на которую уже можно полагаться)4,5. Цифры, выдаваемые бесконтактными тонометрами, сопоставимы с цифрами, полученными при измерении ВГД тонометром Гольдманна (9-21 мм рт.ст. считается нормой)3.
Тонометрия с помощью ICare также сопоставима с результатами, получаемыми по Гольдманну. Удобство данного тонометра в его портативности и возможности использования для обследования детей с раннего возраста без анестезии4. Кроме того, тонометры ICare являются удобными для самостоятельного контроля внутриглазного давления пациентами в домашних условиях. Но высокая стоимость такого тонометра — 3000 евро (по данным представителей «Icare Finland Oy» в России) — делает его, к сожалению, труднодоступным для большинства пациентов.
Тонометрия грузиками предложена Маклаковым в 1884 г.1. В клиническую практику тонометр Маклакова вошёл чуть позже. Но в арсенале российских офтальмологов этот метод занимает прочные позиции. В России тонометрия по Маклакову — самый распространённый метод измерения внутриглазного давления. Он активно использовался и продолжает использоваться во всех странах СНГ, а также в Китае5. В Западной Европе и США метод не прижился.
В отличие от остальных применяемых у нас методов тонометрии, тонометры Маклакова вытесняют несколько больший объём влаги из камер глаза, таким образом более значительно завышая результаты измерения внутриглазного давления. Этот метод даёт нам так называемое «тонометрическое давление».
Тонометрическое внутриглазное давление считается нормальным
в пределах от 12 до 25 мм ртутного столба2.
Важно знать, что сравнивать показатели внутриглазного давления, полученные тонометром Маклакова с показателями, полученными тонометрами ICare, Гольдманна, «Паскаль» либо бесконтактным тонометром, не корректно. Данные, полученные с использованием различных методов тонометрии, и интерпретируются по-разному. Между тем, пациенты и даже доктора часто грешат сопоставлением и уравниванием значений давления, получаемых с помощью тонометра Маклакова и бесконтактного тонометра. Такое сравнение не имеет под собой никаких оснований, более того — потенциально опасно, т.к. верхней границей нормы ВГД для бесконтактного тонометра считается 21 мм рт.ст., а не 25 мм, как при тонометрии по Маклакову.
Кроме этого, несмотря на то, что все перечисленные методы, за исключением тонометрии по Маклакову, показывают «истинное» внутриглазное давление — цифры, полученные при измерении на разных приборах, в большинстве случаев несколько различаются. Поэтому больным глаукомой крайне рекомендуется измерять внутриглазное давление всегда одним и тем же способом. Только в этом случае сравнение результатов измерения имеет логический смысл.
«Золотым стандартом» тонометрии на Западе является тонометрия с помощью тонометра Гольдманна. Хотя считается, что тонометр «Паскаль» (динамическая контурная тонометрия) менее зависим от состояния оболочек глаза, а потому — более точен. Тонометрия по Маклакову признана достаточно точной, минимально зависящей от исследователя и весьма надёжной методикой. Из линейки приведённых способов тонометрия бесконтактным тонометром является наименее надёжной и предназначена больше для скрининга (быстрого поверхностного исследования), нежели для ведения глаукомных больных4.
В данной статье не рассматриваются транспальпебральные тонометры (тонометры, измеряющие внутриглазное давление через веко). Несмотря на то, что они очень часто используются в российских медучреждениях, нет исследований, показывающих достаточную сопоставимость результатов измерений с известными тонометрами4.
Список литературы
1) Т.И. Ерошевский, А.А. Бочкарёва, «Глазные болезни», 1983 2) «Национальное руководство по глаукоме», 2011 3) Josef Flammer, «Glaukoma, a guide for patients», 2006 4) European Glaucoma Society «Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3rd Edition», 2008 5) Becker-Shaffer’s Diagnosis and Therapy of the Glaucomas, 8e, 2009
Автор
: Врач-офтальмолог А. Е. Вурдафт, Санкт-Петербург, Россия.
Дата обновления страницы:
29.03.2019
