Мышцы глазного яблока
К глазному яблоку прикрепляются шесть поперечно-полосатых мышц: четыре прямые — верхняя, нижняя, латеральная и медиальная, и две косые — верхняя и нижняя. Все прямые мышцы и верхняя косая начинаются в глубине глазницы от общего сухожильного кольца, фиксированного к клиновидной кости и надкостнице вокруг зрительного канала, и частично от краев верхней глазничной щели. Это кольцо окружает зрительный нерв и глазную артерию. От общего сухожильного кольца начинается мышца, подютагацая верхнее веко. Она располагается в глазнице над верхней прямой мышцей глазного яблока, а заканчивается в толще верхнего века. Прямые мышцы направляются вдоль соответствующих стенок глазницы, по сторонам от зрительного нерва, прободают влагалище глазного яблока и коротки-ми сухожилиями вплетаются в склеру впереди экватора, на 5-8 мм отступая от края роговицы. Прямые мышцы вращают глазное яблоко вокруг двух взаимно пересекающихся осей: вертикальной и горизонтальной (поперечной).
Латеральная и медиальная прямые мышцы поворачивают глазное яблоко кнаружи и кнутри вокруг вертикальной оси, каждая в свою сторону, соответственно поворачивается и зрачок. Верхняя и нижняя прямые мышцы, поворачивают глазное яблоко вокруг поперечной оси. Зрачок при действии верхней прямой мышцы направляется кверху и несколько кнаружи, а при работе нижней прямой мышцы — вниз и кнутри. Верхняя косая мышца лежит в верхнемедиальной части глазницы между верхней и медиальной прямыми мышцами. Вблизи блоковой ямки она переходит в окутанное синовиальным влагалищем тонкое круглое сухожилие, которое перекидывается через блок построенный в виде кольца из волокнистого хряща. Пройдя через блок, сухожилие ложится под верхней прямой мышцей и прикрепляется к глазному яблоку в верхнелатеральной его части, позади экватора. Нижняя косая мышца в отличие от остальных мышц глазного яблока, начинается от глазничной поверхности верхней челюсти возле отверстия носослезного канала, на нижней стенке глазницы, направляется между ней и нижней прямой мышцей косо вверх и кзади. Ее короткое сухожилие прикрепляется к глазному яблоку с его латеральной стороны, позади экватора. Обе косые мышцы вращают глазное яблоко вокруг переднезадней оси: верхняя косая мышца поворачивает глазное яблоко и зрачок вниз и латерально, нижняя косая — вверх и латерально. Движения правого и левого глазных яблок согласованы благодаря содружественному действию глазодвигательных мышц.
Защитный аппарат глаза. Придаточный аппарат глаза. Мышечная система | Офтальмология
Описание
ГЛАЗНИЦА И ЕЕ СОДЕРЖИМОЕ
Глазница, или орбита, имеет форму четырехгранной пирамиды с закругленными ребрами (рис 13). Основание пирамиды — ее глазничный край обращено кпереди, вершина — кзади, в полость черепа. Длина переднезадней оси орбиты равна 4—5 см, высота в области входа — 3,5 см, максимальная ширина — 4 см. Оси обеих глазниц конвергируют спереди назад и снаружи внутрь.
Глазницу образуют 7 костей: лобная, основная, решетчатая, небная, слезная, скуловая и верхняя челюсть. В глазнице различают 4 стенки: верхнюю, нижнюю, внутреннюю и наружную.
В передневнутренней части верхней стенки заложена лобная пазуха (sinus frontalis), ее размеры индивидуальны. Верхняя стенка глазницы отделяет ее от передней черепной ямки и поэтому граничит с полостью черепа и мозгом.
В наружном углу верхней стенки есть углубление для слезной железы (Jossa glandulae lacrimalis). У внутреннего края верхней стенки на месте ее перехода во внутреннюю есть выемка, или костное отверстие (mcisura, или foramen supraorbitalis), — место выхода одноименной артерии и нерва.
Нижняя стенка отделяет глазницу от гайморовой полости. Наружная стенка образована нижней поверхностью скулового отростка лобной, глазничной поверхностью большого крыла основной и основным отростком скуловой кости и отделяет содержимое глазницы от височной ямки.
Внутренняя стенка образована решетчатой костью, ее бумажной пластинкой, спереди слезной костью и лобным отростком верхней челюсти у вершины глазницы. На поверхности слезной кости есть ямка для слезного мешка (Jossa sacci lacrimalis). От нее начинается слезно-носовой костный канал, который открывается в нижнем носовом ходе на расстоянии 3—3,5 см от наружного отверстия носа.
Внутренняя стенка отделяет глазницу от решетчатой пазухи. Бумажная пластинка бывает очень тонкой и представлена подчас двумя слоями надкостницы. Она легко повреждается даже при неосторожном высмаркивании. Повреждение этой стенки обусловливает эмфизему век и реже ретробульбарной клетчатки.
Таким образом, глазное яблоко окружено придаточными пазухами носа. Их патология нередко участвует в развитие глазной патологии.
Край глазницы (margo superior et inferior) плотнее ее костей и. выступая вперед. выполняет защитную функцию. У вершины глазницы, в малом крыле основной кости, находится круглое зрительное отверстие (foramen opticum) диаметром 4 мм, через которое в полость глазницы входит глазная артерия (a. ophthalmica) и выходит зрительный нерв (п. opticus) в полость черепа (среднюю черепную ямку).
Кнаружи и книзу от зрительного отверстия, между большим и малым крыльями основной кости, находится затянутая соединительной тканью верхнеглазничная щель (fissura orbitalis superior), соединяющая глазницу со средней ямкой. Через щель проходят двигательные нервы к мышцам глаза: блоковый (п. trochlearis), отводящий (п. abducens), глазодвигательный (п. oculomotorius) и глазная ветвь тройничного нерва (ramus ophthalmicus п. trigemini), симпатический корешок к цилиарному узлу, глазная вена (v. ophthalmica).
При травме, опухоли средней черепной ямки эти образования сдавливаются или повреждаются, что приводит к синдрому верхнеглазничной птозу (опущение верхнего века), мидриазу (расширение зрачка), тётраплегии (полная неподвижность глаза), анестезии роговицы и кожи века, некоторому экзофтальму, венозному застою.
В нижненаружном углу глазницы, между большим крылом основной кости и телом верхней челюсти, есть вторая щель — нижнеглазничная (fissura orbitalis inferior), которая соединяет глазницу с крылонебной ямкой. Нижнеглазничная щель закрыта соединительнотканной перепонкой с гладкими мышечными волокнами (musculus orbitalis), иннервируемыми симпатическим нервом.
У человека эта мышца развита слабо, но все же она влияет на положение глаза в орбите. Повышение тонуса мышцы может быть причиной экзофтальма (выпячивание глазного яблока), понижение — энофтатьма (западение глазного яблока). Через нижнеглазничную щель и волокна мышцы обеспечивается анастомоз нижней глазничной вены с венозным сплетением крылонебной ямки и глубокой лицевой веной с возможным влиянием тонуса мышцы на венозное кровообращение в глазнице.
В глубине глазницы, в основной кости, есть круглое отверстие (foramen rotundum), которое соединяет среднюю черепную ямку с крылонебной ямкой и отчасти с глазницей. Через круглое отверстие проходит верхнечелюстной нерв (п. maxillaris) — вторая ветвь тройничного нерва.
Костные стенки ограничивают вход в глазницу (aditus orbitae), который спереди закрывается тарзоорбитальной фасцией (fascia tarsoorbitalis), называемой некоторыми авторами передней стенкой глазницы (septum orbitae).
Тарзоорбитальная фасция прикрепляется к краям глазницы и хрящам век и препятствует распространению инфекции в глазницу с век и из слезного мешка, который лежит впереди нее (экстрасептально). У наружного края жировая ретробульбарная клетчатка заходит за пределы глазницы на 3—4 мм.
Край и стенки глазницы служат защитой органа зрения. Строение глазницы определяет особенности ее патологии. Так, анатомическая связь глазницы с придаточными пазухами носа нередко становится причиной перехода воспалительного процесса или прорастания опухоли.
Близость зрительного нерва к основной и решетчатой пазухам при воспалительных процессах в них может обусловить риногенные невриты. При травмах верхней стенки глазницы возможно повреждение вещества мозга или распространение воспалительного процесса из него на глазницу.
Переломы основания черепа могут осложняться повреждением канала зрительного нерва и полной или частичной слепотой из-за нарушения целости или сдавления зрительного нерва, глазничной артерии. Характерным симптомокомплексом сопровождается травматический или воспалительный процесс в области верхней глазничной щели в связи с нарушением венозного оттока и функции нервов.
По венозной системе глазницы возможно распространение процесса с кожи лица или глазницы в полость черепа. Особенности расположения нервов в глазнице имеют большое значение в диагностике ряда заболеваний глазницы и центральной нервной системы.
Содержимым глазницы, кроме глазного яблока, служат сосуды, нервы, жировая клетчатка. Последняя, подобно подушке, играет роль амортизатора для глазного яблока.
Сосудистая система глаза и глазницы. Питание глаза и глазницы происходит от глазной артерии (a. ophthalmica), ветви внутренней сонной артерии (а. carotis interna). Глазная артерия отходит от сонной в полости черепа и, прилегая к нижней поверхности зрительного нерва, проходит с ним через зрительное отверстие в глазницу.
Проникнув в глазницу, артерия располагается между стволом зрительного нерва и наружной прямой мышцей. Затем, огибая зрительный нерв с наружной стороны и переходя на верхнюю его поверхность, глазная артерия образует дугу, от которой отходит большинство ее ветвей.
Основной ствол артерии разбивается на конечные ветви, которые, покидая глазницу, перфорируют тарзоорбитальную фасцию и выходят на кожу. Важнейшие ветви глазной артерии: слезная (a lacrimalis), медиальные артерии век (аа. palpebrales mediales superior et inferior), лобная артерия (a. frontales), артерия спинки носа (a. dorsalis nasi), надглазничная артерия (а. supraorbitales), решетчатые артерии (аа. etmoidales).
Их можно назвать внеглазными, так как они не участвуют в сосудистом снабжении глаза. Последнее осуществляется внутриглазными ветвями: мышечными (аа. musculares), задними длинными и короткими цилиарными (аа. ciliaresposticae longae et breves), центральной артерией сетчатки (а. centralis retinae).
Венозное кровообращение осуществляется двумя глазными венами — верхней (v. ophthalmica superior) и нижней (v. ophthalmica inferior). Эти вены собирают кровь от всех тканей глаза и содержимого глазницы, общим стволом выходят через верхнюю глазничную щель и впадают в пещеристый синус (sinus cavernosus), расположенный по обе стороны турецкого седла.
Верхняя глазная вена образуется в верхневнутреннем углу глазницы из слияния всех вен, сопутствующих артериям, центральной вены сетчатки, эписклеральных и двух верхних вортикозных вен. Через угловую вену она анастомозирует с кожными венами лица.
Нижняя глазная вена образуется как венозное сплетение в передненижней части глазницы и имеет две ветви. Одна из них соединяется с верхней глазничной веной в общем стволе, а другая направляется кнаружи книзу и через нижнюю глазничную щель открывается в глубокую вену лица (v. facialis profunda) и венозное сплетение крылонебной ямки (plexus venosuspterygopalatine).
В нижнюю глазную вену изливают кровь две нижние вортикозные и некоторые передние цилиарные вены. Обе глазничные вены анастомозируют во внутренней половине глазницы.
Вены глазницы не имеют клапанов
. Это, а также анастомозы между ними, венами лица, пазух носа и крылонебной ямки создают условия для оттока крови в полость черепа, пещеристый синус; в крылонебную ямку; к венам лица, в глубокую лицевую вену.
Этим создается возможность распространения инфекции с кожи лица, из пазух носа в глазницу и пещеристую пазуху с током крови или при вовлечении в процесс стенок сосудов (эндофлебит, перифлебит, тромбофлебит).
Лимфа из глазницы оттекает в периваскулярную поверхностную и глубокую лимфатическую системы лица, частично в полость черепа.
Нервы глаза и глазницы
. Глазной нерв (nervus ophthalmicus) чувствительный, первая ветвь тройничного нерва. Он отходит от гассерова узла в средней черепной ямке, входит в глазницу через верхнюю глазничную щель и разделяется в ней на три ветви: слезный (п. lacrimahs). носоресничный (п. nasociliaris) и лобный (п. frontalis) нервы.
К придаточным и одновременно защитным частям глаза, кроме глазницы, относятся также веки, слизистая оболочка и слезные органы.
ВЕКИ
Веки (рис. 16) образуют глазную щель. Они в виде подвижных заслонок прикрывают переднюю поверхность глазного яблока, защищая его от вредных внешних воздействий. Скользя по глазу при мигательных движениях, веки равномерно распределяют слезу, поддерживая влажность роговицы и конъюнктивы и смывая мелкие инородные тела.
Веки формируются со 2-го месяца гестапионного периода и растут навстречу друг другу, срастаются между собой, а к концу 5-го месяца разъединяются, оставаясь спаянными лишь снаружи и снутри под острыми углами. Кнутри, прежде чем соединиться, веки делают дугообразный изгиб, оставляя место для слезного мясца.
Веки соединяются у углов глазной щели внутренней и наружной связками (ligamentum palpebrae mediale et laterale). Ширина и форма глазной щели варьируют, в норме край нижнего века находится в среднем на 0,5—1 мм ниже лимба роговицы, а край верхнего века на 2 мм прикрывает верхний лимб.
Эти соотношения нужно учитывать при оценке изменений положения века. Глазная щель у взрослых имеет в длину 30 мм и вертикальный размер 10—14 мм. У новорожденных она примерно в 2 раза уже, чем у взрослых.
Во внутреннем углу глазной щели есть небольшое возвышение — слезное мясцо (caruncula lacrimalis), имеющее строение кожи с сальными и потовыми железами и волосками.
Свободные края век толщиной около 2 мм плотно прилегают друг к другу. В них различают переднее и заднее ребра, интермаргинальное, т.е. межреберное, пространство: На переднем ребре растут ресницы, в луковицы которых открываются выводные протоки сальных желез Цейса. Между ресницами расположены видоизмененные потовые железы Молля.
В интермаргинатьное пространство открываются выводные протоки желез хряща (мейбомневы). Их жировой секрет смазывает края век, способствуя их плотному прилеганию.
Кожа век очень тонкая, нежная и легко собирается в складки. Подкожная клетчатка очень рыхлая и почти совершенно лишена жира. Этим объясняется легкость возникновения и распространения отеков, кровоизлияний, воздуха при ушибах, местных воспалительных процессах, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек и др.
На коже век видны две горизонтальные борозды — верхнее орбитопальпебральные складки, соответствующие границам хрящей веж. Верхняя борозда зависит от тонуса мышцы, поднимающей верхнее веко. Леваггор верхнего века имеет 3 ножки, прикрепленные к веку.
Две ножки мышцы инвервируются глазодвигательным нервом, средняя часть мышцы, состоящая из пиаких волокон, — симпатическим нервом. При параличе симпатического нерва наблюдается небольшой птоз, а паралич глазодвигательного нерва приводит к полному опущению века.
Под кожей расположена круговая мышца век, в которой различают орбитальную и пальпебральную части. Волокна орбитальной части делают круг вдоль края глазницы. Пальпебральная часть расположена на веках, их сокращение приводит к смыканию глазной щели во время сна и при мигании.
При зажмуривании происходит сокращение обеих частей мышцы. Позади пальпебральной части круговой мышцы век находится плотная соединительная пластинка, которая называется хряшом, хотя и не содержит хрящевых клеток. Хрящ служит остовом для век и придает им соответствующую форму.
В толще хряща заложены мейбомиевы железы, продуцирующие жирный секрет, который препятствует переливанию слезы через край век. Точечные выводные протоки этих желез выходят в интермаргинальное пространство. Тончайшая пленка жирового секрета прикрывает тончайший слой слезы на поверхности роговицы, задерживая ее испарение.
Вдоль переднего ребра века в 2—3 ряда растут ресницы. Около корня каждой ресницы расположены сальные и видоизмененные потовые железы, выводные протоки которых открываются в волосяные мешочки ресниц.
У медиального края век имеется возвышение — слезный сосочек, на вершине которого зияет слезная точка — начальная часть слезных канальцев.
Веки имеют обильную сеть широко анастомозируюших сосудов глазничной (ветви внутренней сонной артерии) и верхнечелюстной (ветви наружной сонной артерии) артерий.
Они образуют аркады на веках, обеспечивая им хорошее питание и регенерацию (при травмах, операциях). Отток венозной крови происходит в сторону вен лица и глазницы, между которыми существуют анастомозы. Клапанов в венах нет, и кровь циркулирует в различных направлениях.
Вследствие этого возможны переход воспалительного процесса век (абсцесс, флегмона, ячмень и др.) верхней половины лица в глазницу и пещеристую пазуху и развитие гнойного менингита. Лимфатические сосуды верхнего века впадают в лимфатические узлы, расположенные впереди ушной раковины, нижнего века — в узлы, находящиеся на уровне угла нижней челюсти.
Топографо-анатомически в веке различают два слоя, или пластинки: кожно-мышечную и конъюнктивально-хрящевую. Границей между ними является середина межреберного пространства впереди протоков мейбомиевых желез. Внутренняя поверхность век покрыта конъюнктивой.
Конъюнктива покрывает тонкой оболочкой веки, глазное яблоко вплоть до роговицы. Различают соответственно конъюнктиву век. Конъюнктиву глазного яблока или склеры (конъюнктиву переходных складок. Ту часть конъюнктивы век, которая, образуя свод, переходит на глазное яблоко, называют конъюнктивой переходных складок, или сводов.
Конъюнктива век плотно сращена с хрящевой пластинкой. Эпителий конъюнктивы век многослойный цилиндрический с большим количеством бокаловидных клеток, выделяющих слизь, в сводах и на глазном яблоке постепенно переходит в многослойный плоский, содержащий мало бокаловидных клеток.
При внешнем осмотре конъюнктива представляется гладкой бледно-розовой блестящей прозрачной оболочкой. Через нее просвечивают протоки мейбомиевых желез и сосуды, конъюнктива выполняет важные физиологические функции.
Высокая чувствительная иннервация обеспечивает ее защитную роль. Секрет конъюнктивальных желез постоянно смазывает поверхность глазного яблока, обеспечивает трофику роговицы. Барьерная функция конъюнктивы осуществляется множеством лимфоидных элементов в подслизистой оболочке аденоидной ткани.
ПРИДАТОЧНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
СЛЕЗНЫЙ АППАРАТ
Слезный аппарат состоит их слезопродуцирующей части (слезная железа, добавочные слезные железки конъюнктивы) и слезоотводящей части (слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок, слезно-носовой канал).
Конъюнктивальный мешок представляет собой щелевидную полость между задней поверхностью век и передним сегментом глазного яблока.
Слезная железа расположена в углублении в верхненаружной стенке глазницы позади тарзоорбитальной фасции. Секрет слезной железы — слеза содержит 98% воды, около 0,1% белка, 0,8% минеральных солей, немного роданистого калия, эпителия, слизи, жира и лизоцима (антибиотик животного происхождения).
Слеза постоянно увлажняет роговицу, поддерживает ее оптические свойства, механически смывает пылинки, попадающие в глаз, играет трофическую роль. Слезные органы выполняют важнейшую защитную функцию.
Слезная железа обеспечивает рефлекторное слезотечение в ответ на механическое раздражение, инородное тело, слезотечение обеспечивается при эмоциональном плаче, когда выделяется до 30 мл слезы в минуту.
Постоянная, так называемая основная, секреция обеспечивается исключительно добавочными слезными железами Краузе и Вольфринга и составляет до 2 мл/сут (0,6-1,4 мкл/мин).
Слезная жидкость, покрывающая конъюнктиву и роговицу на открытых участках, называется слезной пленкой. Она увлажняет эпителий роговицы и конъюнктивы, обеспечивая его метаболизм, защищает его от экзогенных воздействий. Слеза собирается в углублении конъюнктивальной полости у внутреннего угла — слезном озере. Отсюда она отводится в полость носа через слезоотводящие пути.
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
В глазнице находятся 8 мышц (рис. 17). Из них 6 двигают глазное яблоко: 4 прямые — верхняя, нижняя, внутренняя и наружная (тт. recti superior, et inferior, externus, interims), 2 косые — верхняя и нижняя (тт. obliquus superior et inferior), мышца, поднимающая верхнее веко (т. levator palpebrae), и орбитальная мышца (т. orbitalis).
Мышцы (кроме орбитальной и нижней косой) берут свое начало в глубине глазницы и образуют общее сухожильное колцо (annulus tendineus communis Zinni) у вершины глазницы вокруг канала зрительного нерва. Сухожильные волокна сплетаются с твердой оболочкой нерва и переходят на фиброзную пластинку, закрывающую верхнюю глазничную щель.
Глазные мышцы образуют в глазнице мышечную воронку. Внутри нее находятся зрительный нерв, глазничная артерия, глазодвигательный, носоресничный и отводящий нервы. Остальные сосуды и нервы, проникающие в глазницу через верхнеглазничную щель, проходят вне мышечной воронки. Функции глазодвигательных мышц определяются их положением и местом прикрепления (рис. 18).
Таким образом, наружные мышцы вращают глазное яблоко во все стороны относительно вертикальной и горизонтальном осей и по физиологическому действию разделяются на 4 группы: отводящие — наружная прямая и обе косые; приводящие — внутренняя, верхняя и нижняя прямые; подниматели — верхняя прямая и нижняя косая; опускатели — нижняя прямая и верхняя косая.
Фасции глазниц
Глазница, в полости которой находится глазное яблоко, выстлана надкостницей глазницы, срастающейся в области зрительного канала и верхней глазничной щели с твердой оболочкой головного мозга. Глазное яблоко окружено его оболочкой — влагалищем, или теноновой капсулой, рыхло соединяющейся со склерой. Щель между глазным яблоком и его влагалищем получила название эписклерального (тенонова) пространства. На задней поверхности глазного яблока влагалище сращено с наружным влагалищем зрительного нерва, спереди влагалище подходит к своду конъюнктивы. Влагалище глазного яблока прободают сосуды и нервы, а также сухожилия глазодвигательных мышц, собственные фасции которых сращены с этим влагалищем.
Между влагалищем глазного яблока и надкостницей глазницы, вокруг глазодвигательных мышц и зрительного нерва залегает пронизанная соединительнотканными перемычками жировая ткань — жировое тело глазницу, выполняющее роль эластичной подушки для глазного яблока. Спереди глазница с ее содержимым частично закрыта глазничной перегородкой, берущей начало от надкостницы верхнего и нижнего краев глазницы и прикрепляющейся к хрящам верхнего и нижнего века, а в области внутреннего угла глаза соединяющейся с медиальной связкой века. Глазничная перегородка имеет отверстия для прохождения через нее сосудов и нервов.
Веки
Верхнее веко и нижнее веко представляют собой образования, лежащие впереди глазного яблока и прикрывающие его сверху и снизу, а при смыкании век полностью его закрывающие. На уровне края глазницы кожа век переходит в кожные покровы смежных областей лица. На границе верхнего века и лба выступает поперечно ориентированный кожный валик, покрытый волосами, — это бровь.
Передняя поверхность века выпуклая, покрыта тонкой кожей с короткими пушковыми волосами, сальными и потовыми железами. Задняя поверхность века обращена в сторону глазного яблока, вогнутая. Эта поверхность века покрыта конъюнктивой.
В толще верхнего и нижнего век находится соединительно-тканная пластинка, по плотности напоминающая хрящ, — это верхний хрящ века и нижний хрящ века. Здесь же расположена вековая часть круговой мышцы глаза. От верхнего и нижнего хрящей век к переднему и заднему слезным гребням направляется общая для этих хрящей медиальная связка века, охватывающая спереди и сзади слезный мешок. К латеральной стенке глазницы от хрящей следует латеральная связка века, которая соответствует латеральному шву.
К верхнему краю и передней поверхности хряща верхнего века прикрепляется тонкое широкое сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко. Свободный край века, ограниченный его задней и передней поверхностями, соответственно образует передний и задний края век и несет на себе расположенные ближе к переднему краю в 2-3 ряда волоски — ресницы. Ближе к заднему краю открываются отверстия измененных сальных (мейбомиевых) желез хряща век, начальная часть которых находится внутри хрящевой пластинки века. В толще верхнего века таких желез больше (30-40), чем в нижнем (20-30). Края верхнего и нижнего век ограничивают поперечную глазную щель, которая с медиальной и латеральной сторон замыкается сращениями век — медиальной и латеральной спайками век.
Коньюктива представляет собой соединительнотканную оболочку бледно-розового цвета. В ней выделяют конъюнктиву век, покрывающую изнутри веки, и конъюнктиву глазного яблока, которая на роговице представлена тонким эпителиальным покровом. В месте перехода конъюнктивы с верхнего и нижнего век на глазное яблоко образуются углубления — верхний и нижний своды конъюнктивы. Все пространство, лежащее спереди от глазного яблока, ограниченное конъюнктивой, называют конъюнктивальним мешком, который при смыкании век закрывается. Латеральный угол глаза более острый. Медиальный угол глаза закруглен и с медиальной стороны ограничивает углубление — слезное озеро. Здесь же, у медиального угла глаза, имеется небольшое возвышение — слезное мясцо, а латеральнее от него — полулунная складка конъюнктивы остаток мигательного (третьего) века низших позвоночных. На свободном крае верхнего и нижнего век, возле медиального угла глаза, кнаружи от слезного озера за-метно возвышение — слезный сосочек с отверстием на вершине — слезной точкой, являющимся началом слезного канальца.
Слезный аппарат включает слезную железу с ее выводными канальцами, открывающимися в конъюнктивальный мешок, и слезоотводящие пути. Слезная железа — сложная альвеолярно-трубчатая железа дольчатого строения, лежит в одноименной ямке в латеральном углу, у верхней стенки глазницы. Сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко, разделяет железу на большую верхнюю орбитальную часть и меньшую нижнюю вековую часть, лежащую возле верхнего свода конъюнктивы.
Под сводом конъюнктивы иногда встречаются небольших размеров добавочные слезные железы. Выводные канальцы слезной железы в количестве до 15, открываются в конъюнктивальный мешок в латеральной части верхнего свода конъюнктивы. Выходящая из них слеза (слезная жидкость) омывает переднюю часть глазного яблока. Далее слезная жидкость по капиллярной щели возле краев век по слезному ручью оттекает в область медиального угла глаза, в слезное озеро. В этом месте берут начало короткие (около 1 см) и узкие (0,5 мм) изогнутые верхний и нижний слезные канальцы. Эти каналы открываются в слезный мешок раздельно или соединившись друг с другом. Слезный мешок лежит в одноименной ямке в нижнемедиальном углу глазницы. Книзу он переходит в довольно широкий (до 4 мм) носослезный проток, заканчивающийся в носовой полости, в передней части нижнего носового хода. С передней стенкой слезного мешка сращена слезная часть круговой мышцы глаза, которая при своем сокращении расширяет слезный мешок, что способствует всасыванию в него слезной жидкости через слезные канальцы.
Развитие глазницы и вспомогательного аппарата глаза
Описание
Развитие глазницы
. Стенки глазницы являются частью лицевого черепа человека. Как и другие структуры лицевого черепа, они происходят из клеток нейрального гребня (эктомезенхимы). Как было указано выше, клетки нейрального гребня мигрируют на ранних этапах внутриутробного развития из области нервных валиков, накапливаются под эктодермой головного конца эмбриона в виде полосок различной ширины. В комплексе с эктодермой они формируют следующие структуры: зачаток носа, ротовую полость, нижнюю и верхнюю челюсти, стенки глазницы.
Первоначально необходимо охарактеризовать процесс формирования лица
(рис. 5.10.1, 5.10.2).
Рис. 5.10.1.
Формирование структур лица:
а — эмбрион 5—7 мм; б — эмбрион 6—7 мм; в — эмбрион 11,8 мм; г — эмбрион 14 мм (1 — обонятельная ямка; 2— верхнечелюстной отросток; 3 — нижнечелюстной отросток; 4 — вторая жаберная дуга; 5 — третья жаберная дуга; 6 — медиальный носовой отросток; 7 — латеральный носовой отросток; 8 — зачаток глаза; 9 — левая половина лобно-носового отростка; 10 — зачаток наружного слухового прохода
Рис. 5.10.2.
Производные эмбриональных лицевых отростков (по Sulic, 1982):
слева — сканограмма головы эмбриона на 6-й неделе развития (1 —зачаток глаза; 2 — отросток Гиса). Диагональные линии на обоих рисунках обозначают производные верхнечелюстного отростка, а вертикальные — носового отростка)
Он происходит следующим образом. В начале первого месяца на головном конце эмбриона выделяется лобный отросток, содержащий расширенный головной конец нервной трубки (первичная закладка мозга). В области лобного отростка, на его боковых сторонах, уже видны закладки органа зрения. Первая жаберная дуга на данной стадии развития при помощи желобка делится на две части — верхне- и нижнечелюстную дуги. Таким образом, вход в ротовую полость имеет вид щели, ограниченной пятью отростками. Верхний край ротовой щели состоит из непарного лобного отростка и, расположенных по бокам от него, верхнечелюстных отростков. Нижний край первичной ротовой щели образован двумя нижнечелюстными отростками.
Вскоре в латеральных отделах лобного валика возникают углубления, называемые обонятельными ямками
. При этом лобный отросток подразделен на несколько участков. Участок, расположенный по средней линии между обонятельными ямками, сохраняет название лобного отростка, а подковообразные возвышения, окружающие обонятельные ямки, превращаются в носовые отростки — медиальный и латеральный. Латеральный носовой отросток отделяется от верхнечелюстного отростка при помощи слезно-носовой бороздки. Она соединяет глазничные впадины с обонятельными ямками и впоследствии замыкается, образуя слезно-носовой канал.
На последующих этапах внутриутробного развития происходит сближение и «срастание» отростков
. При этом начинается формирование внешних очертаний лица эмбриона. В результате срастания медиально расположенного носового отростка с верхнечелюстным отростком образуются медиальная, нижняя и латеральная глазничные стенки. Крыша глазницы образуется капсулой развивающегося мозга.
Описывая гистогенез костных стенок глазницы, необходимо упомянуть и об особенностях развития черепа в целом. Эти данные должны помочь и в понимании развития костей глазницы.
Кости черепа по происхождению разделяются на три различные группы. В первую группу входят
кости, развивающиеся из примордиального черепа. Они окостеневают на хрящевой основе (хондрогенно). К ним относятся решетчатая кость, часть основной и часть височной костей.
Во вторую группу входят
кости, составляющие черепную коробку и в филогенетическом отношении являющиеся более молодыми. Развиваются они из эктомезенхимы, и их окостенение происходит на соединительнотканной основе (десмогенно). К ним относятся часть решетчатой кости, лобная, теменная, носовая, слезная, верхнечелюстная и скуловая кости.
В третью группу входят
так называемые висцеральные кости (возникают из хрящевой закладки жаберных дуг и образуют «висцеральные» кости). Какого-либо участия в формировании костной глазницы они не принимают.
Таким образом, становится понятным, почему малое крыло клиновидной кости, в отличие от большого крыла и других пластинчатых костей. на ранних этапах эмбрионального развития состоит из хряща.
Сам процесс формирования кости сводится к тому, что постепенно увеличивающийся в объеме глазной зачаток постепенно растягивает окружающую мезенхиму, приводя к ее уплотнению
. Именно в этой уплотненной мезенхиме на седьмой неделе эмбрионального развития появляются первые участки оссификации (рис. 5.10.3).
Рис. 5.10.3.
Схема, иллюстрирующая количество и локализацию точек оссификации костных стенок глазницы:
центры оссификации появляются между 6-м и 8-м месяцами эмбрионального развития
Оссификация постепенно распространяется на периферию. Кости сближаются и между ними формируются швы. Оссификация стенок глазницы завершается к моменту рождения. Исключением является верхушка глазницы. Необходимо остановиться и на особенностях происхождения мягких тканей глазницы. В первую очередь это касается сосудистой системы. Эндотелиальная выстилка всех кровеносных сосудов глазницы возникает из мезодермы. Другие компоненты сосудистой стенки, включая гладкие мышцы, возникают из клеток нейрального гребня (эктомезенхимы). Из мезодермы происходят и наружные (поперечнополосатые) мышцы глаза.
Существуют различия в происхождении и других соединительных производных глазницы. Так, структуры, расположенные в верхней и наружной частях глазницы, исходят из мезодермы. В то же время соединительнотканные компоненты, расположенные с внутренней стороны, исходят из клеток нейрального гребня.
Развитие наружных мышц глаза и мягких тканей глазницы
(рис. 5.10.4—5.10.6).
Рис. 5.10.4.
Гистологический срез через глазное яблоко и глазницу четырехмесячного плода:
четко определяются частично сформированные стенки глазницы. наружные мышцы глаза (1 — глазное яблоко; 2— веки; 3— сетчатка; 4— наружная мышца глаза: 5 — зрительный нерв; 6 — зрительный перекрест; 7 — костная стенка глазницы)
Рис. 5.10.5.
Формирование наружных мышц глаза: отмечается конденсация мезенхимных клеток. Клетки удлиняются и в их цитоплазме появляются миофибриллы. Черными стрелками указаны наружные мышцы глаза, а светлой стрелкой— нервный ствол (1 — сенсорная часть сетчатки; 2— пигментный эпителий; 3 — конденсация мезенхимы с формированием сосудистой оболочки; 4 — конденсация мезенхимы с формированием склеры)
Рис. 5.10.6.
Схема строения глазницы на момент рождения (сагиттальный разрез):
а — схематическое изображение; б — гистологический срез (1— лобная кость; 2 — леватор верхнего века; 3 — лобный нерв; 4 — верхняя прямая мышца; 5 — надкостница; 6 — сухожилие Цинна; 7 — зрительный нерв; 8 — нижняя ветвь глазодвигательного нерва; 9 — нижняя прямая мышца; 10— мышца Мюллера; 11 — верхнечелюстной нерв; 12 — верхнечелюстная кость; 13 — нижняя ветвь глазодвигательного нерва; 14—нижняя косая мышца; 15—нижнее веко; 16 — верхнее веко. Звездочками обозначено распределение жировой клетчатки глазницы)
Наружные мышцы глаза человека развиваются аналогично мышцам рептилий, птиц и млекопитающих. У всех позвоночных существует шесть наружных мышц глаза, а у некоторых из них дополнительно еще одна мышца — ретрактор глаза, оттягивающий глаз назад с защитной целью.
Наружные мышцы глаза
являются составной частью системы соединительной ткани глазницы и имеют единый гистогенез, а именно: исходят они из клеток нейрального гребня. Клетки нейрального гребня мигрируют в направлении параксиальной мезодермы. Именно здесь они являются источником развития мезодермы, из которой и формируются наружные мышцы глаза.
У млекопитающих параксиальная мезодерма туловища состоит из семи бугорков, называемых соматомерами, разграниченных друг от друга на поверхности неглубокими бороздами. Восьмой соматомер одновременно является первым сомитом. Из соматомеров развиваются как мышцы, так и соединительная ткань глазницы.
Каким образом развиваются наружные мышцы глаза
? У эмбриона человека на стадии развития 14 сомитов (25-й день) отмечается конденсация премандибулярной мезодермы. Это участки будущих наружных мышц глаза, иннервируемых глазодвигательным нервом. К ним относятся верхняя, внутренняя и нижняя прямая мышцы, а также нижняя косая мышца. Два отдельно лежащих скопления клеток в области максиломандибулярной мезодермы являются источником развития наружной прямой и верхней косой мышц.
Соединительная ткань, а не миогенные зачатки, определяет точное расположение будущих мышц. При этом мезодерма, из которой исходят мышцы, отличается строгой пространственной локализацией, которая абсолютно необходима для роста нервных стволов в их направлении и четко локализованном прикреплении к склере развивающегося глаза. Предполагают, что клетки нейрального гребня получают необходимую информацию для дифференциации в мышечную ткань от глазного пузырька. Из скопления мезенхимных клеток верхней части глазницы развиваются верхняя прямая и верхняя косая мышцы, леватор верхнего века, а также верхняя половина внутренней прямой и наружной прямой мышц.
Из скопления мезенхимных клеток, расположенных в нижней части глазницы, возникают нижняя прямая и нижняя косая мышцы, а также нижняя половина внутренней прямой и наружной прямой мышц.
Первичные миофиламенты, уже содержащие различные типы тяжелой цепи миозина, образуются еще до начала иннервации будущих мышц. Первичные волокна заменяются вторичными миобластами, содержащими уже миозин, свойственный дифференцированной мышце. Таким образом, отмечаются два этапа миогенеза
. На первом этапе первичные миобласты, содержащие различные типы тяжелой цепи миозина, исходят из клеток нейрального гребня, и их дифференциация предопределяется взаимодействием с соединительной тканью. На втором этапе образуются вторичные мышечные волокна, но уже при взаимодействии зачатка мышцы с нервной системой.
Развивающаяся двигательная пластинка нерва стимулирует формирование постюнкциональной мембраны двигательной пластинки в мышце с образованием в ней рецепторов ацетилхолина и синтеза ацетилхолинэстеразы. В теле мотонейронов синтезируется белок агрин
, который затем транспортируется к нервным окончаниям. В нервных окончаниях этот белок обнаруживается как в активной форме, так и в связанном с базальной мембраной нервного окончания состоянии. Предполагают, что агрин способствует индуцированному двигательным нейроном синтезу и накоплению синаптических белков в нервно-мышечной пластинке.
Дифференциация наружных мышц глаза происходит в направлении от вершины глазницы вперед, в то время как склеры — в противоположном направлении. В настоящее время показано, что мышцы развиваются одновременно на всей своей протяженности.
В последнее время установлено, что окончательная дифференциация миобластов зависит от степени зрелости их двигательной иннервации
. При этом дифференциация мотонейронов наружных мышц глаза, расположенных в стволе мозга (ядра глазодвигательных нервов), происходит независимо от степени дифференциации мышцы. В конце первого месяца эмбрионального развития нервные стволы достигают наружных мышц глаза. Происходит это в определенной последовательности. Первыми мышцы достигают ветви глазодвигательного нерва и только затем отводящий и блоковый нервы.
Отмечено, что первоначальное количество аксонов глазодвигательного нерва значительно большее, чем в постнатальном периоде. Уменьшение количества аксонов связывают с гибелью части мотонейронов в процессе эмбрионального развития. Подобная закономерность распространяется и на другие нервы, в частности на аксоны ганглиозных клеток сетчатой оболочки, формирующих зрительный нерв.
Поперечная исчерченность мышечных клеток
выявляется довольно рано. Она появляется на втором месяце, а к концу второго месяца уже сформированы тяжи длинных поперечнополосатых мышечных клеток. Приблизительно к 3-му месяцу мышечные клетки окружаются коллагеновыми волокнами, образующими фасцию. Параллельно развиваются сосудистая сеть и периневральная адвентиция. Соединительнотканные перегородки возникают несколько позже (к концу четвертого месяца).
Мезенхимные производные глазницы
дифференцируются последними. Между соединительнотканными перегородками появляются русла капиллярных сосудов, участки жировой клетчатки (4-й месяц). К 6-му месяцу мышцы занимают свое обычное положение среди структур глазницы. В последующем отмечается преимущественное увеличение массы мышц без появления каких-либо новых качественных признаков.
Как было указано выше, дифференциация соединительной ткани глазницы начинается позже дифференциации мышц и стенок глазницы. Это проявляется в том, что конденсация мезенхимы наступает приблизительно на 3-м месяце развития, а формирование капилляров и жировой клетчатки — на 4-м. Лишь к 6 месяцам соединительная ткань глазницы достигает дифференциации, свойственной взрослому.
Рост сухожилий наружных мышц глаза
происходит параллельно развитию плода. Первоначально сухожилия прикрепляются к глазному яблоку на большой площади (от края до экватора). Спустя некоторое время, часть ткани сухожилий подвергается обратному развитию, освобождая при этом поверхность склеры. При этом становятся все более ясными места прикрепления сухожилий. Места соединения сухожилий со склерой постепенно отодвигаются назад. Этот процесс дифференциации участков присоединения сухожилий к склере продолжается на протяжении двух лет после рождения. У детей с эзотропией не выявляется никаких аномалий сухожилий внутренней и наружной прямых мышц, а также не выявляется корреляции между углом косоглазия и местом прикрепления мышц.
На протяжении года после рождения продолжается совершенствование структуры наружных мышц глаза — изменяется соотношение волокон различного диаметра
, увеличивается количество митохондрий, наступает дифференциация кровеносных сосудов, изменяется соотношение подтипов миозина и др. Параллельно происходит миелинизация двигательных нервов, созревают нервные окончания.
Дальнейшее совершенствование мышечной системы глаза происходит на всем протяжении становления зрительных функций человека.
Необходимо отметить, что постнатальное развитие мышц может быть нарушено неадекватным развитием зрительных функций
. Так. сшивание век у кошки приводит к существенному истончению наружных мышц глаза, снижению активности окислительно-восстановительных ферментов и снижению плотности капилляров в мышце. Выявляются также и функциональные изменения, а именно снижение скорости сокращения мышцы и ее выносливости. Уменьшается и количество двигательных нейронов в ядрах глазодвигательного нерва.
В заключение необходимо отметить, что леватор верхнего века формируется из дорзолатеральной части верхней прямой мышцы при размере эмбриона 22—30 мм и растет по направлению верхнего века. Завершается этот рост к четвертому месяцу.
Веки и конъюнктива
(рис. 5.10.7—5.10.9).
Рис. 5.10.7.
Развитие век:
а — сближение складок эктодермы над роговой оболочкой; б—срастание краев век; в—разделение век
Рис. 5.10.8.
Динамика формирования век (сканирующая электронная микроскопия):
а — вентро-латеральная поверхность головы зародыша человека (8 недель); б—веки эмбриона после сращения; в, г — процесс срастания век (большее увеличение)
Рис. 5.10.9.
Развитие придатков (по И. Манн, 1966):
а — размер эмбриона 37 мм; б — размер эмбриона 50 мм; в — размер эмбриона 73 мм; г — размер эмбриона 160 мм (1 — волосяные фолликулы; 2 — железы Молля; 3 — тарзальные (Мейбомиевы) железы; 4 — железы Цейса)
Мягкие ткани лица, включая, естественно, и веки, развиваются из эктомезенхимы. Закладка век начинается на 4—5-й неделе (эмбрион 8—12 мм).
В морфогенетическом смысле процесс сводится к тому, что над глазным яблоком образуются две горизонтальные складки
, состоящие из мезенхимы нейрального происхождения (образуется из вторичной дуги; Gasser), покрытой наружной эктодермой. Нижнее веко формируется из верхнечелюстного отростка, в то время как верхнее веко — из медиального и латерального участков лобно-носового отростка. Складки постепенно приближаются друг к другу, закрывая глазное яблоко.
На стадии развития эмбриона, соответствующего длине эмбриона 35—40 мм (девятая неделя), верхнее веко и нижнее веко срастаются эпителиальным швом над роговой оболочкой
. Пространство, возникшее позади сросшихся век, выстлано многослойным призматическим эпителием. Это пространство обозначается конъюнктивальным мешком. Развиваются бокаловидные клетки, в цитоплазме которых обнаруживается сиаломуцин Первоначально они появляются в сводах, а затем в конъюнктиве века и глаза. Довольно рано возникают мускаринэргические и адренэргические рецепторы бокаловидных клеток.
В последующем эктодерма, покрывающая переднюю поверхность век, превращается в кожу. Сразу после срастания век начинают развиваться ресницы
, сальные (Мейбомиевы) железы, железы Цейса (4-й месяц) и видоизмененные потовые железы Молля. Из мезенхимы формируются соединительнотканные структуры века и поперечнополосатая мышца. Важно отметить, что при наличии колобомы века, развивающейся в результате того, что глазное яблоко в эмбриональном периоде не полностью покрыто сращенными веками, возникает дермоидная трансформация тканей этой области.
К пятому месяцу происходит разделение век
. По всей видимости, разделение век возникает в результате начала секреции желез, выделяющих секрет в область «слипания» эпителиальных производных века.
В наиболее медиальной части нижнего века (размер эмбриона 58 мм) между медиальной связкой и слезным сосочком (папиллярным выступом) от ткани века отделяется участок, в последующем превращающийся в слезное мясцо
. При гистологическом исследовании слезного мясца можно обнаружить практически все структурные элементы края века (придатки кожи).
Одной из основных причин отделения слезного мясца от нижнего века является развитие нижних канальцев. Это подтверждается обнаружением больных, у которых слезное мясцо отсутствовало при недоразвитии слезных канальцев.
В процессе развития слезного мясца из медиальной бульбарной конъюнктивы формируется полулунная складка
. Она выпячивается в медиальном направлении в виде полумесяца и распространяется в сторону свода конъюнктивы, прикрепляясь к медиальной прямой связке и слезному мясцу. Полулунная складка слегка отделяет медиальную часть века от глазного яблока, что и создает условие для сбора слезы в слезном озере.
Нарушение процессов эмбрионального развития мягких тканей лица приводит к образованию разнообразных аномалий. Основными причинами аномалий является недостаточная миграция клеток нейрального гребня
или нарушение процессов слияния отростков как с латеральной стороны, так и по срединной линии. Экспериментальное воспроизведение расщепления твердого неба возможно путем удаления участка нейрального гребня до начала миграции клеток. Аномалии лица по срединной линии (гипертелоризм) являются результатом недостаточного сращения лобно-назального отростка.
Слезная железа
. Слезная железа закладывается в конце второго месяца эмбрионального развития (размер эмбриона равен 25 мм) в виде выростов базальных клеток конъюнктивального эпителия в верхнем височном своде. Вокруг этих тяжей скапливаются клетки нервного гребня. В последующем эти клетки образуют ацинусы железы.
Приблизительно на 3-м месяце (размер эмбриона равен 60—65 мм) возникают протоки. Этот процесс связан с вакуолизацией эпителиальных клеток, расположенных в центре тяжей.
В конце эмбрионального периода из эпителиальных почек образуются разветвления альвеолярно-трубчатой железы. Их концевые отделы выстланы призматическим эпителием, а протоки открываются в конъюнктивальный мешок. Эпидермальный фактор роста стимулирует секрецию слезы, активируя синтез простагландинов, влияющих на движение жидкости из межклеточного пространства в конъюнктивальный мешок.
Слезоотводящая система
(рис. 5.10.10— 5.10.12).
Рис. 5.10.10.
Схема развития слезного аппарата:
1 — слезная железа; 2— тарзальные (Мейбомиевы) железы; 3 — носо-слезный проток; 4 — верхнее веко; 5 — нижнее веко; 6 — слезный проток; 7 — слезный мешок; 8 — слезное мясцо
Рис. 5.10.11.
Схема развития слезоотводящего аппарата (по Duke-Elder, 1963):
а—6-я неделя развития: б — 12-я неделя развития: в — 3,5 месяца эмбрионального развития (1 — конъюнктивальный мешок; 2 — полость носа)
Рис. 5.10.12.
Развитие слезоотводящей системы: эмбрион в конце четвертого месяца развития;
а — фронтальный срез головы эмбриона на уровне расположения слезоотводящей системы; б — аналогичный разрез при большем увеличении (1 — слезный мешок; 2 — слезоотводящий канал; 3 — слезные канальцы; 4 — конъюнктивальная полость)
Особенности развития слезно-носово-го канала всегда были объектом пристального внимания исследователей, поскольку до сих пор существуют попытки выяснения основных закономерностей возникновения его врожденной непроходимости.
Как было указано выше, на стадии развития эмбриона в 7 мм между латеральным носовым и верхнечелюстным отростками появляется вдавление, направляющееся в сторону зачатка глаза. Называется оно слезно-носовым желобком
(носо-глазничная борозда). Эктодерма в этой области утолщается и сверху прикрывается мезодермой. Эти центрально расположенные эктодермальные массы постепенно передвигаются в двух направлениях — к зачатку глазного яблока и к носу. Края желобка вскоре смыкаются, но просвет пока не образуется, а выполнен эпителиальными клетками. Из проксимального конца сформировавшейся трубки вырастают два плеча, будущие слезные протоки. Они соединяются с краями верхнего и нижнего век и затем открываются в расширенную часть слезно-носового канала (слезный мешок).
В окружающей мезодерме начинает формироваться костная ткань
(верхнечелюстная и слезная кости), образующая в последующем костные стенки слезно-носового канала.
Канализация эктодермального тяжа
, окруженного мезодермой, начинается при длине эмбриона 32—36 мм. Процесс канализации происходит сегментарно. Первоначально дегенерации подвергаются эпителиальные клетки, расположенные в центре тяжа. В результате этого довольно длительно остаются закрытыми тонкой мембраной проксимальный и дистальный концы образовавшейся трубки, слитые с конъюнктивальным и каналикулярным эпителием. Дегенеративно измененный эпителий постепенно слущивается, а образовавшийся детрит скапливается у нижнего конца образовавшейся трубки.
Расположенная сверху, т. е. обращенная в сторону конъюнктивальной полости, мембрана обычно открывается при рождении. Нижняя же мембрана (клапан Хансера (Hanser)) в 35—73% случаев сохраняется и на момент рождения. Способствует разрыву нижней мембраны наличие в слезном мешке высокого гидростатического давления.
Нарушение процессов развития слезно-носового канала
и открытия его мембран нередко приводит к развитию аномалий. Наиболее частыми аномалиями в этой области являются следующие — врожденное отсутствие части слезно-носового канала, избыточное количество слезных точек, а также фистула.
Знание особенностей происхождения и развития костных стенок и мягких тканей глазницы имеет большое практическое значение. Известно, что клинико-биологические особенности патологических процессов, в первую очередь опухолей, связаны с их гистогенезом. Зная гистогенез и топографию различных образований глазницы можно достаточно четко прогнозировать вероятность развития того или иного типа опухоли.
Нарушения вышеперечисленных сложных морфогенетических процессов, происходящих при формировании глазницы, приводят к развитию довольно серьезных аномалий. Так, при дефекте верхней костной стенки отмечается интенсивный пульсирующий экзофтальм
. Описана гипоплазия края глазницы, характеризующаяся выраженной агенезией края глазницы, гипоплазией кожи век и хрящевой пластинки века, различными аномалиями слезоотводящей системы (эктопия верхней слезной точки, укорочение или отсутствие нижнего канальца, атрезия слезно-носового канала). Эти изменения сочетаются с колобомой внутренней части нижнего века и врожденными аномалиями наружных мышц глаза.
На процесс правильного формирования глазницы оказывает влияние и формирование глазного яблока. При этом может развиться микрофтальм с кистой, цефалоцелле
(присутствие в глазнице ткани мозга и/или менингиальных оболочек).
Необходимо отметить и то, что энуклеация глаза
как у детей, так и у взрослых приводит к уменьшению объема глазницы, неправильному развитию костных и мягкотканых образований. Сопровождается это уменьшением объема глазницы. Прежде подобные изменения встречались довольно часто и достигали 50% наблюдаемых больных. Степень недоразвития глазницы при этом зависит от возраста больного, в котором проведена энуклеация, а также длительности времени, прошедшего с момента операции.
—-
Статья из книги: Строение зрительной системы человека | Вит В. В.
Сосуды и нервы органа зрения
Глазное яблоко и его вспомомогательные органы получают кровь из ветвей глазной артерии, являющейся в свою очередь ветвью внутренней сонной артерии. Венозная кровь от органа зрения оттекает по глазным венам в пещеристый синус. Сетчатку кровоснабжает центральная артерия сетчатки, которая в толще зрительного нерва проникает внутрь глазного яблока и в области диска отдает верхние и нижние ветви. Центральная вена сетчатки и ее притоки прилежат к одноименным артериям. В сосудистой оболочке ветвятся короткие и длинные задние и передние ресничные артерии. Ветви этих артерий в толще радужки анастомозируют друг с другом и образуют два артериальных круга: большой у ресничного края радужки и малый у зрачкового края. Склера кровоснабжается задними короткими ресничными артериями. Из густой венозной сети собственно сосудистой оболочки формируются 4-6 вортикозных вен, которые прободают склеру и впадают в глазные вены. Передние ресничные вены собирают кровь от ресничного тела, радужки и склеры.
Веки и конъюнктива получают кровь из медиальной и латеральной артерий век, анастомозы между которыми образуют в толще век дугу верхнего века и дугу нижнего века, и передних конъюнктивальных артерий. Одноименные вены впадают в глазную и лицевую вены. К слезной железе направляется слезная артерия.
Мышцы, фасции, жировое тело глазницы также кровоснабжаются ветвями глазной артерии. Лимфатические сосуды от век, конъюнктивы направляются к нижнечелюстным, а также к поверхностным и глубоким околоушным (предушным) лимфатическим узлам.
Чувствительную иннервацию содержимое глазницы получает из первой ветви тройничного нерва — глазного нерва. От его ветви — носоресничного нерва, отходят длинные ресничные нервы, подходящие к глазному яблоку. Нижнее веко иннервируется подглазничным нервом, являющимся ветвью второй ветви тройничного нерва. Мышца, суживающая зрачок, и ресничная мышца получают парасимпатические волокна глазодвигательного нерва (от ресничного узла в составе коротких ресничных нервов) , а мышцу — расширитель зрачка иннервируют симпатические волокна внутреннего сонного сплетения, достигающие глазного яблока вместе с кровеносными сосудами. Верхняя, нижняя, медиальная прямые, нижняя косая мышцы глаза и мышца, поднимающая верхнее веко, получают двигательную иннервацию из глазодвигательного нерва, латеральная прямая — из отводящего нерва, верхняя косая — из блокового нерва.
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ОРГАНЫ ГЛАЗАВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ОРГАНЫ ГЛАЗА
Вспомогательными органами глаза являются мышцы глазного яблока, слезный аппарат, конъюнктива, веки.
Полость глазницы,
в которой располагаются глазное яблоко и его вспомогательные органы, выстлана надкостницей глазницы, которая в области зрительного канала и верхней глазничной щели срастается с твердой оболочкой головного мозга. Глазное яблоко окутано его соединительнотканным влагалищем
(vagina bulbi
–
тенонова капсула),
которое соединяется со склерой рыхлой соединительной тканью. На задней поверхности глазного яблока влагалище сращено с наружным влагалищем зрительного нерва, спереди оно подходит к своду конъюнктивы. Сосуды, нервы и сухожилия глазодвигательных мышц прободают влагалище глазного яблока. Между глазным яблоком и его влагалищем находится узкое
эписклеральное (теноново) пространство (spatium episclerale).
Между надкостницей глазницы и влагалищем глазного яблока залегает жировое тело глазницы (corpus adiposum orbitae).
Спереди глазница (и ее содержимое) частично закрыта
глазничной перегородкой (septum orbitale),
начинающейся от надкостницы верхнего и нижнего краев глазницы и прикрепляющейся к хрящам верхнего и нижнего века. В области внутреннего угла глаза глазная перегородка соединяется с медиальной связкой века.
Веки
(palpebrae)
защищают глазное яблоко спереди. Они представляют собой кожные складки, ограничивающие глазную щель и закрывающие ее при смыкании век (рис. 125). По бокам веки соединены латеральной и медиальной спайками, замыкающими соответствующие углы глаза.
Латеральный угол глаза (angulus oculi lateralis)
острый, а
медиальный угол (angulus oculi medialis)
закругленный. Благодаря этому в области медиального угла имеется выемка –
слезное озеро (lacus lacrimalis).
Сверху верхнее веко ограничено
бровью (supercilium)
с короткими жесткими волосами. Нижнее веко при открывании глаз слегка опускается под действием силы тяжести. К верхнему веку подходит
мышца, поднимающая верхнее веко
(m.
levator palpebrae),
которая начинается вместе с прямыми мышцами от общего сухожильного кольца. Мышца проходит в верхней части глазницы и прикрепляется к
верхнему хрящу века (tarsus superior)
– пластинке плотной волокнистой соединительной ткани, выполняющей опорную функцию. В толще нижнего века имеется
Рис. 125.
Верхние и нижние веки правого глаза, вид спереди: 1 – бровь; 2 – верхнее веко; 3 – радужка; 4 – фиброзная оболочка глазного яблока; 5 – слезное мясцо; 6 – медиальная спайка век; 7 – слезная точка; 8 – нижнее
веко; 9 – ресницы; 10 – зрачок; 11 – латеральная спайка век
аналогичный хрящ нижнего века (tdrsus infdrior).
В толще хрящей заложены открывающиеся по краям век разветвленные
хрящевые железы (gldndulae tarsdles)
– мейбомиевы железы. Ближе к передней поверхности в толще век залегает вековая часть круговой мышцы глаза. По краям век в 2-3 ряда располагаются
ресницы (cdilia).
В их волосяные сумки открываются выводные протоки
сальных желез (gldandulae sebacdeae).
Выпуклая передняя поверхность век покрыта тонкой кожей с короткими пушковыми волосками. Вогнутая задняя поверхность век покрыта конъюнктивой.
Конъюнктива
(tdnica conjunctiva)
– тонкая соединительнотканная бледно-розовая оболочка, в которой выделяют конъюнктиву век, покрывающую изнутри веки, и конъюнктиву глазного яблока (рис. 126). В месте перехода одной части конъюнктивы в другую образуются
верхний
и
Рис. 126.
Строение века. Фронтальный разрез: 1 – конъюнктива; 2 – хрящ века; 3 – вековая часть круговой мышцы глаза; 4 – ресничная железа; 5 – край века; 6 – ресница; 7 – кожа
нижний своды конъюнктивы (fornix conjunctivae superior
et
fornix conjunctivae inferior).
Пространство, расположенное спереди от глазного яблока и ограниченное конъюнктивой, образует
конъюнктивальный мешок (sdccus conjunctivdlis),
который при смыкании век закрывается. Закругленный медиальный угол глаза с медиальной стороны ограничивает слезное озеро. У медиального угла глаза находится небольшое возвышение –
слезное мясцо (cardncula lacrimalis).
Латеральнее от слезного мясца расположена
полулунная складка конъюнктивы (plica semilunaris conjunctivae)
– рудимент мигательного (третьего) века, имеющегося у позвоночных.
Конъюнктива выстлана трехслойным неороговевающим эпителием, лежащим на базальной мембране. По направлению к краю века эпителий становится многослойным плоским. В эпителии конъюнктивы залегают бокаловидные гландулоциты. Собственная пластинка конъюнктивы образована рыхлой соединительной тканью, в которой находятся фибробласты, макрофаги, лаброциты, плазматические клетки, единичные меланоциты и лимфоциты. Конъюнктивальный мешок смачивается слезной жидкостью, которую секретирует слезная железа.
Слезный аппарат
(apparatus lacrimalis)
включает слезную железу и систему слезных путей (рис. 127).
Слезная железа (glandula lacrimalis),
состоящая из нескольких альвеолярно-трубчатых серозных желез, расположена в ямке слезной железы лобной кости в верхнелатеральной части глазницы. Сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко, разделяет железу на две части: большую верхнюю орбитальную часть и меньшую нижнюю вековую, лежащую возле верхнего свода конъюнктивы. В своде конъюнктивы иногда встречаются
Рис. 127.
Слезный аппарат правого глаза, вид спереди: 1 – слезная железа; 2 – верхнее веко; 3 – слезный каналец; 4 – слезное озеро; 5 – слезный мешок; 6 – носослезный проток
мелких размеров добавочные слезные железы. От 5 до 12 выводных канальцев слезной железы открываются в верхний свод конъюнктивы. Слеза омывает переднюю часть глазного яблока и по слезному ручью (rivus lacrimalis)
– капиллярной щели, расположенной возле краев век, оттекает в
слезное озеро (lacus lacrimalis),
находящееся в медиальном углу глаза. У медиального угла глаза, на краях век, там, где они сходятся, окружая слезное озеро, расположены верхний и нижний
слезные сосочки (papillae lacrimales).
На вершине этих сосочков имеется по узкому отверстию –
слезной точке (punctum lacrimalis).
От слезной точки берет начало узкий
слезный каналец (canaliculus lacrimalis)
длиной около 1 см и диаметром около 0,5 мм. Верхний и нижний канальцы впадают в
слезный мешок (saccus lacrimalis),
который обращен слепым концом вверх. Нижний конец мешка переходит в
носослезный проток (ductus nasolacrimalis),
открывающийся в нижний носовой ход. Слезная часть круговой мышцы глаза, сращенная со стенкой слезного мешка, сокращаясь, расширяет его. Благодаря этому слеза всасывается в слезный мешок через слезные канальцы.
Мышцы глазного яблока.
Глазное яблоко у человека может поворачиваться так, чтобы на рассматриваемом предмете сходились зрительные оси обоих глазных яблок. Движения глазных яблок осуществляют
Рис. 128.
Мышцы глазного яблока (глазодвигательные мышцы), вид спереди (А) и сверху (Б): 1 – верхняя прямая мышца; 2 – блок; 3 – верхняя косая мышца; 4 – медиальная прямая мышца; 5 – нижняя косая мышца; 6 – нижняя прямая мышца; 7 – латеральная прямая мышца; 8 – зрительный нерв; 9 – перекрест зрительных нервов
шесть поперечнополосатых глазодвигательных мышц: четыре прямые (верхняя, нижняя, медиальная, латеральная
–
musculi recti superior, inferior, medialis, lateralis)
и две косые
(верхняя
и
нижняя
–
musculi obliqui superior
et
inferior)
(рис. 128, рис. 129). Нижняя косая мышца глаза начинается на нижней стенке глазницы возле отверстия носослезного канала. Остальные начинаются в глубине глазницы в окружности зрительного канала и прилегающей части верхней глазничной щели от
общего сухожильного кольца (annulus tendineus communis),
окружающего зрительный нерв и глазную артерию. Кольцо фиксировано к клиновидной кости, надкостнице вокруг зрительного канала и частично к краям верхней глазничной щели. Все прямые мышцы направляются вдоль соответствующих стенок глазниц, по сторонам от зрительного нерва, прободают влагалище глазного яблока и прикрепляются к склере впереди экватора в различных участках соответственно названиям.
Верхняя косая мышца глаза
лежит в верхне-медиальной части глазницы между верхней и медиальной прямыми мышцами. Вблизи блоковой ямки глазницы она переходит в окутанное синовиальным влагалищем тонкое круглое сухожилие. Это сухожилие перекидывается через
блок (trochlea)
в верхне-медиальном углу глазницы, поворачивает кзади и вбок
Рис. 129.
Верхняя косая и другие мышцы глазного яблока, вид сверху. На правой стороне рисунка мышца, поднимающая верхнее веко, разрезана и частично удалена. Верхняя стенка правой и левой глазниц удалена: 1 – медиальная прямая мышца; 2 – блок (верхней косой мышцы); 3 – глазное яблоко; 4 – мышца, поднимающая верхнее веко; 5 – латеральная прямая мышца; 6 – общее сухожильное кольцо; 7 – зрительный перекрест; 8 – латеральная прямая мышца; 9 – слезная железа
и прикрепляется к склере позади экватора глаза на верхне-латеральной поверхности глазного яблока. Нижняя косая мышца
прикрепляется к глазному яблоку сбоку также позади экватора.
Прямые мышцы
поворачивают глазное яблоко в соответствующем направлении вокруг двух взаимно пересекающихся осей: вертикальной и горизонтальной (поперечной). Латеральная и медиальная прямые мышцы поворачивают глазное яблоко кнаружи или кнутри вокруг вертикальной оси, каждая в свою сторону. Соответственно поворачивается и зрачок. Верхняя и нижняя прямые мышцы поворачивают глазное яблоко вокруг поперечной оси вверх или вниз. Косые мышцы поворачивают глазное яблоко вокруг сагиттальной оси: верхняя – вниз и кнаружи, нижняя – вверх и кнаружи. Благодаря содружественному действию указанных мышц движения обоих глазных яблок согласованы.
Кровоснабжение и иннервация органа зрения.
Глазное яблоко и его вспомогательные органы получают кровь из ветвей
глазной артерии
(ветви
внутренней сонной артерии).
Одна из ветвей глазной артерии (центральная артерия сетчатки) кровоснабжает сетчатку и часть зрительного нерва, другая – склеру и сосудистую оболочку (рис. 130).
Центральная артерия сетчатки
проникает в толще зрительного нерва внутрь глазного яблока, в области диска отдает верхние и нижние ветви, которые распространяются в пределах внутреннего зернистого и ганглионарного слоев сетчатки. Капилляры, окруженные отростками глиальных и мюллеровых клеток, образованы фенестрированным эндотелием.
В сосудистой оболочке глазного яблока ветвятся короткие и длинные задние
и
передние ресничные артерии.
Передние ресничные артерии в толще радужки анастомозируют между собой и образуют два артериальных круга: большой, расположенный у ресничного края радужки, и малый, прилежащий к ее зрачковому краю. Склера кровоснабжается
задними короткими ресничными артериями.
Из густой венозной сети собственно сосудистой оболочки формируются 4-6
вортикозных вен,
которые прободают склеру и впадают в глазные вены. В
передние ресничные вены
оттекает кровь из ресничного тела, радужки и склеры. Веки и конъюнктива кровоснабжаются из
медиальной
и
латеральной артерий,
которые, анастомозируя, образуют в толще век дуги передних и задних конъюнктивных артерий. Одноименные вены впадают в глазную и лицевую вены. Слезная железа получает кровь из одноименной артерии.
Мышцы, фасции и жировое тело глазницы также кровоснабжаются ветвями глазной артерии.
Лимфатические сосуды
от век и конъюнктивы направляются к
поднижнечелюстным,
а также к
поверхностным
и
глубоким околоушным (предушным) лимфатическим узлам.
Иннервацию
чувствительную содержимое глазницы получает из
глазного нерва
(первая ветвь тройничного нерва). От его ветви –
носоресничного нерва
к глазному яблоку отходят
длинные ресничные нервы.
Нижнее веко иннервируется
подглазничным нервом
(ветвь верхнечелюстного нерва). Сфинктер зрачка и ресничная мышца иннервируются парасимпатическими волокнами
глазодвигательного нерва
(от ресничного узла в составе коротких ресничных нервов). Дилататор зрачка получает иннервацию по симпатическим волокнам внутреннего сонного сплетения, которые подходят к глазному яблоку вместе с кровеносными сосудами. Верхняя, нижняя и
Рис. 130.
Кровеносные сосуды и нервы глазного яблока:
1 – венозный синус склеры; 2 – циркулярная борозда склеры; 3 – передняя ресничная артерия; 4 – конъюнктивальные сосуды; 5 – водоворотная вена (вена собственной сосудистой оболочки глаза); 6 – склера (белочная оболочка); 7 – короткие задние ресничные артерии; 8 – центральная артерия и вены сетчатки; 9 – артериальный круг зрительного нерва; 10 – длинные ресничные нервы;
11 – длинная задняя ресничная артерия; 12 – большой артериальный круг радужки;
13 – малый артериальный круг радужки; 14 – роговица
медиальная прямые, нижняя косая мышцы глаза и мышца, поднимающая верхнее веко, иннервируются ветвями глазодвигательного нерва,
латеральная прямая –
отводящим,
верхняя косая –
блоковым нервами.
Проводящий путь зрительного анализатора.
Световой луч проходит через роговицу, водянистую влагу передней камеры, зрачок, который в зависимости от интенсивности света то расширяется, то суживается, водянистую влагу задней камеры, хрусталик, стекловидное тело и попадает на сетчатку. Пучок света благодаря светопреломляющим средам направляется на желтое пятно сетчатки – зону наилучшего видения. Важная роль в этом принадлежит хрусталику, который с помощью ресничной мышцы может увеличивать или уменьшать кривизну при аккомодации. Глазодвигательные мышцы направляют глазные яблоки в сторону рассматриваемого объекта, устанавливают оси обоих глаз параллельно при взгляде вдаль или сближают их при рассматривании предмета на близком расстоянии.
При попадании света на палочки и колбочки – отростки первых нейронов зрительного пути – в них генерируется нервный импульс, который передается биполярным нейроцитам, а от них – ганглиозным нейроцитам (рис. 131). Аксоны ганглиозных клеток формируют зрительный
Рис. 131.
Расположение нейронов в сетчатке глаза
(схема): 1 – колбочки; 2 – палочки;
3 – пигментные клетки;
4 – биполярные клетки;
5 – ганглиозные клетки;
6 – нервные волокна. Стрелкой показано направление пучка света
нерв, который выходит из глазницы через канал зрительного нерва. На нижней поверхности мозга зрительные нервы образуют перекрест, но перекрещиваются лишь волокна, идущие от медиальной части сетчатки каждого глаза. В каждом зрительном тракте проходят волокна, несущие нервные импульсы от клеток медиальной половины сетчатки противоположного глаза и латеральной половины глаза своей стороны. Часть волокон зрительного тракта направляется в латеральное коленчатое тело, где они заканчиваются синапсами на залегающих здесь нейронах. Другая часть аксонов ганглиозных нейронов, не доходя до латерального коленчатого тела, направляется через ручки верхних холмиков четверохолмия в их ядра. Из верхних холмиков нервные импульсы следуют в ядра глазодвигательного нерва (двигательное и добавочное вегетативное), иннервирующие мышцы глаза, мышцу, суживающую зрачок, и ресничную мышцу. Таким образом, в ответ на попадание световых волн в глаз зрачок суживается, а глазные яблоки поворачиваются в направлении пучка света.
Аксоны нейронов латерального коленчатого тела направляются к клеткам зрительной коры, расположенной в затылочной доле полушария большого мозга, возле шпорной борозды (поле 17) (рис. 132).
Проводящий путь зрительного анализатора
Свет, попадающий на сетчатку, вначале проходит через прозрачные светопреломляющие среды глазного яблока: роговицу, водянистую влагу передней и задней камер, хрусталик, стекловидное тело. На пути пучка света находится зрачок. Под влиянием мышц радужки зрачок то суживается, то расширяется. Светопреломляющие среды направляют пучок света на более чувствительное место сетчатки, место наилучшего видения — пятно с его центральной ямкой. Важная роль в этом принадлежит хрусталику, который с помощью ресничной мышцы может увеличивать или уменьшать свою кривизну при видении на близкое или дальнее расстояние. Эта способность хрусталика изменять свою кривизну (аккомодация) обеспечивает направление пучка света всегда на центральную ямку сетчатки, которая находится на одной линии с наблюдаемым предметом. Направление глазных яблок в сторону рассматриваемого объекта обеспечивается глазодвигательными мышцами, которые устанавливают зрительные оси правого и левого глаза параллельно при видении вдаль или сближают их (конвергенция) при рассматривании предмета на близком расстоянии.
Попавший на сетчатку свет проникает в ее глубокие слои и вызывает там сложные фотохимические превращения зрительных пигментов. В результате в светочувствительных клетках (палочках и колбочках) возникает нервный импульс. Затем нервный импульс передается следующим нейронам сетчатки — биполярным клеткам (нейроцитам), а от них — нейроцитам ганглиозного слоя, ганглиозным нейроцитам. Отростки ганглиозных нейроцитов направляются в сторону диска и формируют зрительный нерв. Окутанный собственным влагалищем зрительный нерв выходит из полости глазницы через канал зрительного нерва в полость черепа и на ниж-ней поверхности мозга образует зрительный перекрест. Перекрещиваются не все волокна зрительного нерва, а только те, которые следуют от медиальной, обращенной в сторону носа части сетчатки. Таким образом, следующий за хиазмой зрительный тракт составляют нервные волокна ганглиозных клеток латеральной (височной) части сетчатки глазного яблока своей стороны и медиальной (носовой) части сетчатки глазного яблока другой стороны. Именно поэтому при повреждении хиазмы происходит потеря функции проведения импульсов от медиальных частей сетчатки обоих глаз, а при повреждении зрительного тракта — в латеральной части сетчатки глаза этой же стороны и медиальной части другого.
Нервные волокна в составе зрительного тракта следуют к подкорковым зрительным центрам: латеральному коленчатому телу и верхним холмикам крыши среднего мозга. В латеральном коленчатом теле волокна третьего нейрона (ганглиозных нейроцитов) зрительного пути заканчиваются и вступают в контакт с клетками следующего нейрона. Аксоны этих нейроцитов проходят через подчечевицеобразную часть внутренней капсулы, формируют зрительную лучистость и достигают участка затылочной доли коры возле шпорной борозды, где осуществляется высший анализ зрительных восприятий. Часть аксонов ганглиозных клеток не заканчивается в латеральном коленчатом теле, а проходит через него транзитом и в составе ручки достигает верхнего холмика. Из серого слоя верхнего холмика импульсы поступают в ядро глазодвигательного нерва и добавочное ядро (ядро Якубовича), откуда осуществляется иннервация глазодвигательных мышц, а также мышцы, суживающей зрачок, и ресничной мышцы. По этим волокнам в ответ на световое раздражение зрачок суживается (зрачковый, пупиллярный, рефлекс) и происходит поворот глазных яблок в нужном направлении.
