Аккомодация и гидродинамика глаза

Причины: почему возникает спазм аккомодации?

Основными причинами спазма аккомодации являются чрезмерные или неправильно организованные зрительные нагрузки, недостаток освещения, сильное утомление глаз (длительная работа за компьютером, чтение, работа с оптическими приборами и мелкими деталями на близком расстоянии).

Среди второстепенных причин — неполноценное питание, авитаминоз, нарушение режима сна и бодрствования, отсутствие физических нагрузок, необходимых для поддержания здоровья, слабость мышц спины и шеи, последствием которых является неправильная осанка, приводящая к недостаточному кровоснабжению головного мозга и зрительной системы.

Причины спазма аккомодации (ложной близорукости) у детей

Дети дошкольного и младшего школьного возраста подвержены риску возникновения спазма аккомодации больше других. Это связано с тем, что зрительная система ребенка в это время перестраивается и находится в фазе активного развития.

Основные причины спазма аккомодации у школьников:

• чрезмерные зрительные нагрузки (телевизор, компьютер, планшет, телефон);
• выполнение домашних заданий в вечернее и ночное время;
• плохое освещение рабочего места;
• несоблюдение режима дня (отсутствие прогулок на свежем воздухе, занятий спортом, дефицит сна);
• несоответствие письменного стола и стула росту ребенка;
• несоблюдение оптимального расстояния до книги (30–35 см);
• слабость шейных и спинных мышц;
• нарушение кровоснабжения в шейном отделе позвоночника;
• нерациональное питание, гиповитаминозы;
• недостаточная физическая активность.

Утрата способности к аккомодации с возрастом

Одно из условий нормальной аккомодации — эластичность хрусталика. С возрастом она уменьшается, хрусталик становится более плотным и твердым.

Самые хорошие аккомодационные свойства хрусталик имеет в детстве. Затем, из-за процессов старения и изменения биохимии организма, постепенно снижается способность хорошо видеть вблизи (обычно после 40–45 лет), развивается пресбиопия — возрастная дальнозоркость. Это естественный и необратимый процесс, восстановить зрение в случае развивающейся пресбиопии можно только с помощью оптической коррекции, имплантации факичной линзы или замены хрусталика на интраокулярную линзу.

Результаты

Результаты исследования параметров волнового фронта без коррекции и с контактной коррекцией глаза до и после циклоплегии представлены в табл. 1.

Суммарный уровень аберраций (RMS) увеличивался при циклоплегии. При миопии это увеличение было достоверным без коррекции (с 0,36±0,05 до 0,6±0,05 мкм, р

<0,05), при гиперметропии — в КЛ (с 0,34±0,01 до 0,57±0,01 мкм,
р
<0,05). Как при миопии, так и гиперметропии отмечалась статистически недостоверная тенденция к увеличению RMS в КЛ по сравнению с некорригированным состоянием. Достоверных различий изменений волнового фронта в исследованных нами типах МКЛ не обнаружено. Надевание К.Л. вызывало достоверные изменения следующих полиномов Цернике. При миопии уменьшалась вертикальная кома (Coma 7) с 0,04±0,01 мкм без коррекции до 0,001±0,001 мкм в КЛ (
р
<0,05 в нециклоплегических условиях) и увеличивалась горизонтальная кома (Coma с (–)0,01±0,01 до 0,01±0,01 мкм (
р
<0,05 в условиях циклоплегии). Увеличивался горизонтальный трефойл (Tref.9) с (–)0,01±0,01 до 0,01±0,005 мкм (
р
<0,05) с узким зрачком и с (–) 0,01±0,01 до (–)0,1±0,005 мкм (
р
<0,05) под циклоплегией. Положительная SA, имевшаяся до коррекции, изменялась на отрицательную во всех типах МКЛ: с 0,01±0,003 до (–)0,04±0,01 мкм (
р
<0,05) с узким и с 0,03±0,02 до (–)0,03±0,01 мкм (
р
<0,05) с широким зрачком.

При гиперметропии уменьшался в абсолютных значениях вертикальный трефойл (Tref.6): с (–)0,06± 0,01 до (–)0,01±0,01 мкм до циклоплегии (р

<0,05) и с (–)0,04±0,01 до 0,01±0,01 мкм под циклоплегией; в последнем случае — с переходом в положительный диапазон. Coma 7 переходила из положительных значений в отрицательные: без циклоплегии с 0,01±0,001 до (–)0,02±0,01 мкм (
р
<0,05), а под циклоплегией с 0,04±0,01 до (–)0,04±0,01 мкм (
р
<0,05). Coma 8 в нециклоплегических условиях приобретала отрицательные значения, изменяясь с 0,001±0,001 до (–)0,03± 0,01 мкм, а под циклоплегией не изменялась (–)0,02± 0,002 и (–)0,02±0,003 мкм соответственно. SA, как и при миопии, становилась отрицательной, изменяясь с 0,06±0,002 до (–)0,02±0,001 мкм без циклоплегии и с 0,08±0,003 до (–)0,01±0,01 мкм под циклоплегией.

Таким образом, МКЛ по-разному изменяли волновой фронт при миопии и гиперметропии. В миопических глазах уменьшалась вертикальная кома, увеличивалась (только под циклоплегией) с переходом в положительные значения горизонтальная кома и увеличивался горизонтальный трефойл. В гиперметропических глазах уменьшался (в абсолютных значениях) вертикальный трефойл, меняя знак на (+) в условиях циклоплегии, более значительно уменьшалась и переходила в отрицательные значения вертикальная кома (как в естественных условиях, так и при параличе аккомодации), переходила в отрицательные значения горизонтальная кома. Только SA в МКЛ претерпевала одинаковые изменения при миопии и гиперметропии как в естественных, так и в циклоплегических условиях, а именно, из положительной превращалась в отрицательную. Этот факт представляется нам особенно важным, поскольку известно, что отрицательная SA стимулирует работу аккомодации [16, 17]. Мы проверили состояние аккомодации в условиях очковой и контактной коррекции у детей и молодых лиц с миопией и гиперметропией. Результаты исследования представлены в табл. 2.

Таблица 2. Параметры аккомодации и псевдоаккомодация в очках и в контактных линзах Таблица 2 (окончание) Примечание. * — p<0,05 между очковой и контактной коррекцией; ** — р<0,05 между показателями групп миопии и гиперметропии.

Как следует из табл. 2, параметры аккомодации (БАО, МАО, ЗОА) были выше при гиперметропии, чем при миопии, как в очках, так и в К.Л. Исключение составили только показатели ЗОА в КЛ, оказавшиеся одинаково высокими при миопии и при гиперметропии — (–)2,8±0,11 и (–)2,89±0,2 соответственно. Напротив, величина ПА и в очках, и в КЛ была достоверно выше при миопии, чем при гиперметропии — 0,9±0,1 против 0,6±0,08 дптр и 1,24±0,05 против 0,78±0,09 дптр соответственно (p

<0,05).

Сравнение параметров аккомодации в зависимости от способа коррекции показало следующее. При миопии все показатели аккомодации (БАО, МАО, ЗОА) и ПА были достоверно выше в КЛ, чем с очковой коррекцией. При этом величина объективного аккомодационного ответа и запасов аккомодации в линзах приближалась к норме: БАО составил (–)2,28±0,04 дптр при норме (–)2,5—(–)3,0 дптр, МАО — (–)2,29±0,05 дптр при той же норме для расстояния 33 см, ЗОА — (–)2,8±0,11 дптр при норме 3,0—4,0 дптр для этого возраста. Величина П.А. также оказалась выше в КЛ, чем в очках — 1,24±0,05 и 0,9±0,1 дптр соответственно (p

<0,05).

При гиперметропии объективный аккомодационный ответ был также достоверно выше в КЛ, чем в очках: МАО составил (–)3,11±0,06 и (–)2,43±0,08 дптр, БАО — (–)2,95±0,06 и (–)2,56±0,07 дптр соответственно. При этом в обоих случаях аккомодационный ответ соответствовал норме. Субъективный показатель ЗОА достоверно не различался в разных условиях коррекции и также соответствовал норме. Величина П.А. имела тенденцию к повышению в КЛ, но разница недостоверна.

Результаты наших исследований показали, что высокая аккомодационная способность зарегистрирована одномоментно, при надевании КЛ, по сравнению с очковой коррекцией и связана, очевидно, с оптимизацией условий зрительной деятельности, создаваемой линзами.

Таким образом, контактная коррекция по сравнению с очковой повышает аккомодационную способность, а также величину ПА (т.е. способности к зрительной работе вблизи без участия собственно аккомодации). Оба эффекта создают лучшие условия для повышения зрительной работоспособности. Выявленные различия, очевидно, можно связать с изменениями параметров волнового фронта в КЛ: индуцированная отрицательная SA способствует повышению аккомодации [16, 17], а повышение суммарного уровня аберрации обеспечивает облегчение ПА [6].

Обнаруженная нами тенденция к повышению RMS в КЛ согласуется с данными F. Lu (2003), B. Roberts и соавт. (2006), R. Gatti (2008), показавших, что МКЛ при коррекции близорукости увеличивают суммарные аберрации волнового фронта [18—20]. При этом некоторые авторы находили прямую корреляцию суммарных (RMS) аберраций с отставанием аккомодационного ответа: высокий уровень аберраций увеличивает глубину фокуса, что снижает чувствительность к расфокусировке изображения и уменьшает аккомодационный ответ [1, 6]. Однако в отличие от цитируемых работ в нашем исследовании увеличение RMS было незначительным и недостоверным. Очевидно, этим следует объяснить выявленное нами повышение, а не снижение показателей аккомодации в линзах по сравнению с очками. J. He и соавторы не обнаружили связи уровня SA с показателями аккомодации, B. Roberts и соавторы отмечали увеличение SA в КЛ. S. Awward (2008) и соавторы показали, что МКЛ силой (–)2,0 дптр значительно увеличивают SA, а МКЛ в (–)6,0 дптр — снижают [6, 19, 21]. Уменьшение SA в 6 видах КЛ отмечал и R. Gatti (2008). В нашем исследовании средняя степень миопии составила (–)5,6 дптр, однако, помимо этого совпадения, и при гиперметропии КЛ уменьшали положительную SA и в среднем индуцировали отрицательную.

Децентрация КЛ относительно центра зрачка может увеличить HOA. В ряде работ отмечено повышение комы и трефойла в КЛ [19—21]. Наши результаты показали достоверное уменьшение вертикальной комы и менее выраженное увеличение горизонтальной — только при миопии. В исследовании была выявлена положительная корреляция между вертикальной комой (Z7) и объемом аккомодации, что не согласуется с нашими данными и требует дальнейшего изучения [22]. Не исследована также связь трефойла с аккомодацией. В нашей работе вертикальный трефойл в КЛ увеличивался только при гиперметропии, горизонтальный — при миопии.

Показатели аккомодации

Аккомодационную способность глаза выражают в диоптриях или линейных величинах.

Показатели аккомодации, полученные при исследовании каждого глаза в отдельности, называют абсолютными. А сразу обоих — относительными, т. к. выполняются при определенной конвергенции (сведении) зрительных осей.

• Область аккомодации — это расстояние между самой дальней (зрение вдаль) и ближайшей (зрение вблизи) точками ясного видения.
• Объем аккомодации — это разница в показателях рефракции глаза (в диоптриях) при установке к ближайшей и самой дальней точкам ясного видения.
• Запас (резерв) аккомодации — это неиспользованная часть объема аккомодации (в диоптриях) при установке глаза к точке фиксации.

Объем относительной аккомодации

Объем относительной аккомодации — это аккомодация, связанная с конвергенцией и совершаемая бинокулярно при фиксации общего объекта. Складывается из отрицательной и положительной частей.

Возрастные нормы аккомодации. * — результаты ЗОА больше 5 всегда оказываются завышенными при миопии и при диссоциации между аккомодацией и конвергенцией.

Запас относительной аккомодации

Запас относительной аккомодации (ЗОА) — это положительная часть объема относительной аккомодации. Для определения в клинической практике используют текст соответствующий остроте зрения 0,7 таблицы для близи на расстоянии 33 см. Бинокулярно в условиях полной коррекции для дали усиливают коррекцию с шагом 0,25 — 0,5 дптр до тех пор, пока пациент читает текст. Разница между корригирующей и найденной линзой и есть запас относительной аккомодации.

Затраченная часть относительной аккомодации

Затраченная часть относительной аккомодации — это отрицательная часть объема относительной аккомодации. Для определения в клинической практике используют текст соответствующий остроте зрения 0,7 таблицы для близи на расстоянии 33 см. Бинокулярно в условиях полной коррекции для дали ослабляют коррекцию с шагом 0,25 — 0,5 дптр до тех пор, пока пациент читает текст. Разница между корригирующей и найденной линзой и есть затраченная часть относительной аккомодации.

Формы нарушения аккомодации:

• спазм аккомодации;
• астенопия;
• паралич аккомодации;
• возрастное ослабление аккомодации (пресбиопия).

Аккомодативная астенопия

Иными словами, это хроническая усталость мышц, отвечающих за аккомодацию. Чаще всего патология развивается у людей с дальнозоркостью, астигматизмом, при отсутствии или неправильно подобранной очковой коррекции.

Пациенты жалуются на быструю утомляемость глаз при чтении, нечеткость книжного текста, покраснение глаз и краев век, чувство жжения, зуда, ощущение инородного тела, головную боль, эпизоды тошноты и рвоты.

Основной причиной аккомодативной астенопии является чрезмерное напряжение аккомодации вблизи, тогда как ее резервы ограничены. Лечение патологии — оптимальная очковая или контактная коррекция.

Паралич и парез аккомодации

Как правило, эти состояния имеют нейрогенную природу или возникают вследствие травмы, отравления. У людей с нормальной остротой зрения и дальнозорких ухудшается зрение вблизи. У близоруких людей острота зрения падает не столь резко, а иногда и вовсе не изменяется. При параличе сокращается объем аккомодации, утрачиваются ее резервы.

Возрастное ослабление аккомодации (пресбиопия)

Физиологическое явление, которое связано с возрастными изменениями хрусталика, его уплотнением и постепенной потерей эластичности. Лечение — подбор оптимальной коррекции для зрения вблизи в соответствии с возрастом и исходной рефракцией.

Возможные нарушения

В некоторых случаях проблемы со зрением являются генетически передаваемыми заболеваниями. Негативные изменения состояния мышц глаза происходят также в процессе старения, из-за перенапряжения зрительных органов и ввиду утомляемости тела человека в целом. В данном случае наблюдаются следующие нарушения:

• Паралич — фокус возможен только на отдаленном объекте.
• Спазм — глаз слабо или вовсе не адаптируется для фокусировки на предмете, находящемся на большом расстоянии. Заболевание получило название «ложная близорукость».
• Пресбиопия — причиной является возрастной фактор (старение хрусталика).
• Избыточное напряжение — результат длительного нарушения правил гигиены зрения.
• Астенопия — проблемы с функционированием, вызванное другим офтальмологическим заболеванием (дальнозоркостью).

Иногда, в профилактических целях, чтобы выявить возникающие глазные заболевания, стоит также проводить скиаскопию и компьютерную периметрию глаза.