Фемтолазерное сопровождение хирургии роговицы

Нейлон 10/0 (чтобы шить роговицу)
Для операции «последнего шанса» или пересадки роговицы нужны донорские ткани.
Конкретно нас интересует ткань толщиной 500–600 микрон для сквозной кератопластики. Дальше с этой плёнкой нужно работать руками, шить тонкой нейлоновой нитью. Потом, когда роговица срастётся, снимать шов. Никаких биоразлагаемых материалов — их продукты распада начнут лизироваться и могут вызывать воспаление, что исключит положительный результат операции. Более того, трансплантат рекомендуется прошить по периметру дважды — это повышает шансы его правильной и равномерной фиксации. Второй слой нейлона чаще всего вообще не снимается, потому что пока он не мешает — не трогаем.

Но давайте начнём с самого начала. Конкретно — с ситуаций, когда человеку может потребоваться эта непростая для России, но совершенно привычная в Германии операция. Она бывает трёх видов:

• Сквозная, то есть удаление всей роговицы пациента, например, диаметром от 7 до 8,5 мм и пришивание новой.
• DALK, то есть пересадка роговичной ткани за исключением десцеметовой мембраны и эндотелия.
• DMEK, то есть «установка» только слоя десцеметовой мембраны и эндотелиальных клеток вместо такого же слоя у пациента.

Кератопластика в Германии — операция очень распространенная. В нашей клинике в Марбурге я и мой заведующий отделением за прошлый год сделали 210 пересадок, за год до этого — 236 пересадок. С марта этого года в московской клинике SMILE EYES мы начали пересаживать роговичную ткань — и послойные, и сквозные пересадки.

Виды кератопластики

Полная пересадка

Она может потребоваться, если повреждены и наружный, и внутренний слои роговицы. Это называется проникающей кератопластикой (ПK) или трансплантацией полной толщины. Больная или поврежденная роговица удаляется. Затем прозрачная донорская роговица пришивается на ее место. Несмотря на наибольшую из всех вариантов травматичность — это самый простой вариант кератопластики.

ПК имеет более длительный период восстановления, чем другие виды трансплантации роговицы. Восстановление полного зрения после ПК может занять до одного года или дольше.

С ПK существует более высокий риск отторжения трансплантата, чем с другими типами пересадки роговицы.

Частичная пересадка роговичного трансплантата

Иногда повреждены только передний и средний слои. В этом случае удаляются только эти слои. Эндотелиальный тонкий задний слой, остается на месте. Этот трансплантат называется глубокой передней пластинчатой кератопластикой (DALK) или трансплантацией роговицы частичной толщины. DALK обычно назначается для лечения кератоконуса или выпячивания роговицы.

Время заживления после DALK короче, чем после полной трансплантации роговицы. Также меньше и риск отторжения новой роговицы. Эта операция — более сложная, и в СНГ выполняется лишь ограниченным количеством клиник.

В Бельгии проводятся все современные операции по трансплантации роговицы, в том числе DALK. В некоторых клиниках вмешательство выполняется с помощью фемтосекундного лазера, что делает её более безопасной.

Глубокая передняя ламеллярная кератопластика (DALK) предполагает иссечение роговицы до уровня десцеметовой мембраны. На глазу реципиента формируют несквозной диск роговицы. Выкроенный сквозной донорский диск без эндотелия укладывается на освобожденную от поверхностных слоев стромы десцеметовую мембрану реципиента и фиксируется швами. Главным преимуществом метода считается минимальный риск отторжения трансплантата.

После DALK трансплантат становится прозрачным уже на 3-5 сутки после операции. Операция обеспечивает лучшие функциональные результаты: после приживления трансплантата достигается острота зрения 0,7-0,9, а некоторые пациенты получают стопроцентное зрение.

Операции по трансплантации роговицы проводятся в клинике Сен-Жан командой врачей под руководством доктора Жерома Вригем (Dr. Jérôme Vryghem). Этот специалист выполняет больше 2 тысяч офтальмологических вмешательств каждый год. С 2007 года он одним из первых в Бельгии начал использовать фемтосекундный лазер. Эта технология позволяет выполнять более точные разрезы ткани роговицы в произвольном варианте. Фемтосекундный лазер дает возможность индивидуально подходить к выбору способа операции.

Эндотелиальная кератопластика

При некоторых заболеваниях глаз поврежден самый внутренний слой роговицы, называемый «эндотелий». Это вызывает отек роговицы, влияющий на ваше зрение. Эндотелиальная кератопластика — это операция по замене этого слоя роговицы на здоровую донорскую ткань.

Поврежденный слой роговицы удаляется через небольшой разрез. Затем новая ткань ставится на место. Для закрытия разреза требуется всего несколько швов, если они есть. Большая часть роговицы остается нетронутой. Это снижает риск отторжения новых клеток роговицы после операции.

Существует два вида эндотелиальной кератопластики.

1. DSEK (или DSAEK) — эндоскопическая кератопластика десцеметовой мембраны (автоматизированная). При операции DSEK / DSAEK донорскую ткань легче пересаживать и позиционировать, потому что она толще донорской ткани при операции DMEK. Поэтому такая операция более распространена.

1. DMEK — Мембранная эндотелиальная десцеметовой мембраны. В хирургии DMEK донорская ткань тонкая и может быть более трудной для пересадки. Но выздоровление идет быстрее и отдаленные результаты операции лучше, потому что ткань трансплантата тоньше. Но эту операцию выполняют за рубежом только в офтальмологических центрах с самым высоким уровнем технического оснащения и подготовки хирургов. В Бельгии этот метод внедрен с 2012 года.

Искусственный имплант роговицы

При такой операции искусственный гибкий кератопротез имплантируется в роговичный карман с помощью минимально инвазивной процедуры.

Существует большое несоответствие между доступностью ткани роговицы для трансплантации и количеством пациентов, нуждающихся в пересадке роговицы. Искусственные импланты способны решить эту проблему. Но только в последние несколько лет они смогли обеспечивать уровень восстановления зрения, сравнимый с донорской роговицей.

Сейчас у больных с высоким риском отторжения с донором-человеком, кератопротез может обеспечить хорошие визуальные результаты с хорошим соотношением риска и пользы.

Бионический имплант роговицы

Это инновационный метод, который только входит в практику ведущих офтальмологических клиник в Европе. Протез роговицы создается методом 3D-печати из децеллюляризованной стромы роговицы и стволовых клеток.

Эта роговица полностью биосовместима, а технология трехмерной клеточной печати позволяет воспроизводить микросреду роговицы. В результате прозрачность импланта аналогична человеческой роговице.

Донорский материал

Донорский диск забирается у трупов не позднее 24 часов после смерти. Лоскут выкраивается максимально большой и только перед пересадкой он приобретает необходимую форму и размеры. Он должен быть законсервирован в контейнере со специальной средой и время его хранения не более 5- 7 суток. Все трепаны хранятся в глазных банках при крупных офтальмологических центрах.

Роговичный лоскуток проверяется на наличие инфекционных процессов, проводится микроскопия, устанавливается оптическая чистота и жизнеспособность. В каждом глазном банке имеются листы ожиданий с подробными данными реципиентов. При появлении необходимого материала кандидат срочно вызывается на хирургическую процедуру. Забор материала не производится у новорожденных и пожилых людей (старше 70 лет).

Трансплантация противопоказана, если у донора имеются следующие заболевания:

• Гепатит Б;
• Ретинобластома;
• Бактериальный / грибковый кератит;
• Бактериальный / грибковый эндофтальмит
• ВИЧ;
• Вирус простого герпеса;
• Гепатит С;
• Лимфотрофный вирус Т-клеток человека;
• Окулярная аденокарцинома;
• Злокачественные опухоли сегмента;
• Синдром Рейе;
• Подострый склерозирующий панэнцефалит;
• Прогрессивная мультифокальная лейкоэнцефалопатия;
• Лейкозы;
• Активные диссеминированные лимфомы;
• Активный инфекционный эндокардит;
• Активная септицемия;
• Деменция неизвестной причины;
• Синдром Дауна;
• Врожденная краснуха.

Показания и противопоказания

Показания к пересадке по распространенности

• язвы роговицы — 25,8%;
• кератоконус —21,1%;
• кератопатия — 19,1%;
• предыдущая неудачная трансплантация — 10,2%;
• негерпетический рубец роговицы — 9,8%;
• стромальные дистрофии роговицы — 2,9%;
• прозрачная маргинальная дегенерация (PMD) — 2,7%;
• травматическая непрозрачность роговицы — 2,3%;
• тонкая десцеметова мембрана — 1,9%;
• постгерпетический рубец роговицы — 1,8%.

Остальные показания включали эндотелиальную дистрофию роговицы, постлазерный in situ кератомилез, (LASIK) кератэктазии, фиброз роговицы и переднего сегмента дисгенезии.

Главное показание для использования искусственного импланта — множественные предшествующие неудачи использования донорского трансплантата. Кроме того, искусственный протез роговицы показан при таких состояниях как тяжелые заболевания глазной поверхности, химические ожоги, синдром Стивенса Джонсона, дефицит лимбальных стволовых клеток, врожденная аниридия или сухие глаза.

Противопоказания

Существуют абсолютные и относительные противопоказания для трансплантации роговицы в каждой стране, которые сильно зависят от региона. У Национального агентства здравоохранения по анализу крови и трансплантатов в Бельгии есть следующие абсолютные противопоказания:

• трансплантат не сможет восстановить функцию или целостность роговицы;
• операция может привести к анатомическому нарушению структур глаза, которые повлекут за собой потерю зрения.

К числу относительных противопоказаний относят:

• психические заболевания;
• инфекции глаз;
• острые состояния при хронических заболеваниях;
• и др.

Подготовка к операции

Самое важное в подготовке к пересадке — нахождение подходящей донорской роговицы.

В Бельгии работают 4 банка донорской роговицы — в Лювене, в Льеже, в Генте и в Антверпене. Все эти банки тесно контактируют между собой. В результате в Бельгии пациент не ждет, когда появится донорская роговица — она всегда найдется в одном из банков и будет использована вне зависимости от выбора клиники для операции.

Другие мероприятия по подготовке к операции включают комплекс общих анализов и оценку совместимости принимаемых лекарственных препаратов с предстоящей процедурой (например, прием антикоагулянтов).

Ход операции

• Глазные капли будут введены в ваши глаза. Вам могут дать другое лекарство, чтобы помочь вам расслабиться.
• Офтальмолог может использовать местную или общую анестезию, чтобы пациент не чувствовал боли. При местной анестезии для дополнительного расслабления могут использоваться седативные препараты.
• Затем накладывается фиксатор для того, чтобы удерживать глаз открытым. Даже если глаз открыт, больной видит очень мало или совсем ничего из-за анестезии.
• После этого хирург выберет, как пересадить здоровую донорскую роговицу, исходя из конкретных потребностей больного. В некоторых случаях роговица удаляется на всю толщину и донорский трансплантат пришивается не ее место.
• Иногда удаляет только очень тонкий наружный слой клеток с роговицы, а донорская ткань и накладывается ее его место и фиксируется несколькими швами.
• В других случаях удаляется только внутренний слой роговицы и на заднюю поверхность роговицы помещается тонкий диск здоровой донорской ткани. Затем в глаз вводится воздушный пузырь, прижимающий этот новый слой клеток к месту операции, чтобы роговица могла правильно заживать.

Хирургическая техника (авторство R.MELLES)

• Формируется поверхностный склеральный карман, так же, как при факоэмульсификации, и передняя камера заполняется воздухом;
• Производится ламеллярное расслоение практически по всей роговице. Глубина расслоения при этом, соответствует зоне внутреннего отражения над диссектором, и должна быть толще подлежащей стромы вдвое;
• Расслоенное пространство расширяется введением вискоэластика;
• Трепаном удаляются поверхностные слои роговицы;
• Вымывается вискоэластик и удаляется из передней камеры воздух;
• После удаления эндотелия подшивается на место полной толщины донорский лоскут.

Послеоперационное ведение пациента идентично операции сквозной кератопластики, за исключением в меньшей потребности применения местных стероидов и возможности через 6 мес. снятия швов.

Реабилитация после операции

На следующий день после операции по пересадке роговицы нужно будет вернуться в кабинет офтальмолога, для осмотра глаза.

Швы от хирургии могут или не могут быть удалены. Это зависит от того, насколько быстро вы заживаете, от состояния здоровья глаз и типа используемых швов.

В период реабилитации нужно соблюдать следующие правила:

• Используйте глазные капли точно в соответствии с предписаниями офтальмолога.
• Не давите на глаз и не трите его.
• При необходимости можно принять безрецептурное обезболивающее.
• Носите очки или защитную маску для защиты глаз.
• Поговорите со своим офтальмологом о том, когда можно вернуться к обычному распорядку дня.
• В зависимости от вида трансплантации может потребоваться некоторое время лежать на спине после операции. Это помогает новой донорской ткани оставаться на месте.

В зависимости от типа трансплантации, и от того, как заживает глаз, может пройти год или больше, чтобы полностью восстановиться после этой операции.

Возможные осложнения

Отторжение органа — это когда иммунная система организма видит трансплантированную ткань как нечто чужеродное и пытается избавиться от нее. Отторжение становится проблемой для 3 из 10 человек, перенесших пересадку роговицы.

Предупреждающие признаки того, что развивается отторжение роговицы, включают в себя:

• боль в глазу;
• повышенная чувствительность к свету;
• покраснение глаз;
• облачное или туманное зрение.

Иногда операция по пересадке роговицы может вызвать и другие проблемы с глазами, такие как:

• инфекция;
• кровотечение;
• отслойка сетчатки;
• глаукома (из-за повышенного давления внутри глаза).

Даже когда трансплантация роговицы работает как надо, другие проблемы со зрением могут ограничить качество зрения. Например, новая роговица может изгибаться не равномерно (астигматизм). Или у вас могут быть заболевания глаз, такие как дегенерация желтого пятна, глаукома или диабетическая ретинопатия. Вследствие таких проблем зрение после кератопластики восстанавливается не на 100%.

Также может понадобиться более одной трансплантации роговицы. Первая пересадка может закончиться отторжением.

Тем не менее, повторная пересадка имеет более высокую частоту отторжения, чем первый.

Анатомо-физиологические особенности

Роговица — самый внешний прозрачный слой глаза, расположенный непосредственно перед передней камерой, радужной оболочкой и зрачком. Она имеет вид сферической мембраны, граничит со склерой на лимбусе и участвует в преломлении света. Пять отдельных слоев составляет ее микроструктуру, включая эпителий, мембрану Боумана, строму, Десцеметову оболочку и эндотелий.

В дополнение к защите глазного яблока от агрессивных воздействий и ультрафиолетового излучения она ответственна за примерно 65% -75% рефракции света.

Слезы, благодаря своим липидным, водным и муциновым компонентам важны для поддержания ее здоровья, поскольку они помогают сохранить поверхность влажной и чистой.

Первичное предназначение эпителия двояко: предотвратить проникновение посторонних предметов или веществ и обеспечить поглощение жизненноважных компонентов из слез (например, кислорода).

Мембрана Боумана состоит из тонкого прозрачного коллагена. Травма или болезнь может нарушить эту коллагеновую пленку и привести к образованию рубцов, что ухудшает визуальное восприятие. Все зависит от месторасположения патологического очага и степени травматизации.

Строма — самый толстый участок. Он состоит из воды и коллагена, что особенно важно для поддержания сферической формы, которая обеспечивает правильное прохождение и преломление света.

Мембрана Десцемета представляет собой еще одну тонкую часть, но достаточно прочную за счет коллагеновых волокон. Этот коллаген продуцируется эндотелиальными клетками. Эта структура способна сама себя восстанавливать после травматизации и имеет решающее значение для защиты внутренних микроструктур от инфекции и травмы.

Внутренним слоем является эндотелий. Он играет жизненно важную роль в поддержании прозрачности за счет насосного действия эндотелиальных клеток при появлении избыточной жидкости из стромы. Эндотелиальные части практически не регенерируют, и их разрушение может вызвать длительную дисфункцию.

Из-за важности обеспечения прозрачности роговичная ткань не содержит кровеносных сосудов. Она получает питательные вещества через диффузию слезной жидкости на внешней стороне. Эпителий содержит тысячи нервных окончаний, которые придают ему высокую чувствительность к агрессиям или контактам с посторонними предметами. Длинные ресничные нервные волокна, идущие от тройничного нерва (V1) обеспечивают сенсорную иннервацию. Средняя плотность ноцицепторов роговичной ткани в 300-600 раз превышает плотность кожи. Цилиарные нервы образуют среднюю, субэпителиальную / суббазальную и эпителиальную сети.

Стоимость операции

При такой операции как пересадка роговицы глаза, стоимость во многом зависит от вида вмешательства и типа пересаживаемой роговицы.

Качественные искусственные импланты, по своим характеристикам приближающиеся к донорской роговице очень дороги. Поэтому операция сих использованием может быть в в 2-2,5 раза дороже, чем с донорским материалом.

В итоге для такой операции как кератопластика глаза цена в Бельгии будет примерно на 20-25% ниже, чем в Германии или Израиле и примерно на 40% ниже, чем в США

Средняя цена на трансплантацию роговицы в Бельгии — в пределах 5000-7500 €.

Преимущества проведения кератопластики в нашем офтальмологическом центре

Оборудование нашей глазной клиники соответствует мировым стандартам современной медицинской техники. Инструменты и расходные материалы отвечает всем санитарным требованиям и имеют гарантии качества, подтверждённые сертификатами и разрешениями. Применяемые методики прошли клинические испытания и подтвердили свою эффективность и безопасность. Нашим пациентам доступна наиболее щадящая технология проведения кератопластики – с использованием фемтосекундного лазера. Вероятность осложнений и формирования рубцов при этом на порядок ниже, чем после применения микроинструмента.

У врачей нашего центра есть постоянный доступ к банку биоматериала. Трансплантат не приходится ждать, поэтому возможность проведения лечения зависит только от медицинских показаний и готовности больного.

Кератопластика проводится опытными высококвалифицированными офтальмохирургами, постоянно повышающими свой уровень мастерства. Врачи нашего центра принимают участие в научных конференциях и практических семинарах, поддерживая работу нашего глазного центра на высокой планке актуальной мировой медицины.

Эффективность проведённого в нашей глазной клинике кератопластического лечения всегда предсказуема. Риск осложнений сведен к минимуму, поскольку даже младший медицинский персонал, участвующий в подготовке пациента к операции и находящийся рядом с пациентом в первые часы после операции, имеет уникальный опыт. Каждый сотрудник заинтересован в высокой репутации клиники, ответственно выполняет возложенные на него обязанности и отзывчив на любое замечание посетителей. Подтверждением квалифицированной помощи и успешных результатов служат многочисленные отзывы наших благодарных пациентов.