Роговица 1. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий

Показания Противопоказания Этапы кросслинкинга Цена Наши преимущества

Кросслинкинг роговицы – эффективная малотравматичная методика, применяемая для лечения ряда патологий роговой оболочки глаза, в данном случае, кератоконуса, а также других заболеваний. Этот метод был разработан проф. Т. Зейлером в конце 90-х гг. прошлого века и использовался для лечения пациентов с кератоконусом и послеоперационной кератоэктазией (осложнение лазерной коррекции зрения). Сейчас методика роговичного кросслинкинга также обретает обширное использование при лечении различных дистрофических поражений роговицы.

Механизм действия и показания

Метод роговичного кросслинкинга базируется в способности стромальных коллагеновых волокон роговой оболочки глаза претерпевать определенные изменения под воздействием некоторых физических или химических факторов. Было установлено, что комбинированное воздействие на роговицу ультрафиолетовых лучей в присутствии рибофлавина (витамина В2) вызывает реакцию фотополимеризации коллагеновых волокон, что приводит к их уплотнению и повышает биомеханические свойства роговой оболочки глаза.

Помимо этого, рибофлавин и ультрафиолетовые лучи оказывают противоотечное и антибактериальное действие. Благодаря указанным эффектам, в данный период роговичный кросслинкинг с триумфом используется как эффективный метод лечения кератоконуса, а также различных дистрофических патологий роговицы (кератопатий, язв роговицы, дистрофии Фукса с болевым синдромом, кератомаляций).

Преимущества метода и техника выполнения кросслинкинга

Кросслинкинг имеет весомые преимущества перед традиционными операциями на роговице, благодаря которым приобрел заслуженную популярность:

1. Метод безопасен и высоко эффективен;
2. Подходит для пациентов с предельно низкой толщиной роговицы и ее помутнением;
3. Воздействие ощутимо увеличивает прочность роговицы, улучшает ее структуру;
4. Возможно сочетание с другими способами коррекции формы роговой оболочки глаза;
5. Результат — долговременный, при этом трансплантация роговицы может понадобиться спустя длительное время или не понадобится никогда;
6. Методика проста в исполнении, малоинвазивна и доступна по цене.

Кросслинкинг роговичного коллагена проводится в условиях местной анестезии, которая достигается закапыванием в конъюнктивальный мешок специальных капель. Операция происходит с удалением поверхностного слоя эпителия роговой оболочки или без оного — трансэпителиально. В случае, когда процедура проводится трансэпителиально, поверхность роговицы не травмируется. Этот способ более комфортен для пациентов.

Классический кросслинкинг роговицы включает несколько этапов:

• Снятие верхнего слоя роговицы механическим путем — шпателем на окружности диаметром 9 мм, длится не более четверти часа, необходимо для облегчения проникновения фотосенсибилизатора (витамин В2) в нижележащие слои оболочки;
• Пропитывание роговицы рибофлавином (за 30 минут до начала облучения), осмотр оболочки в щелевой лампе, во время которого хирург определяет степень ее увлажненности раствором рибофлавина;
• Воздействие на роговицу ультрафиолетом на протяжении 30 минут;
• Закапывание глазных капель с антибиотиками и противовоспалительными составляющими;
• Помещение в глаз мягких линз для защиты на весь период реабилитации (пока клетки поверхностного слоя не восстановятся).

Во время действия ультрафиолета на обработанную роговицу, в ней происходит химическая реакция между волокнами коллагена, которые как бы склеиваются между собой, придавая оболочке прочность. Источник светового потока располагается на расстоянии около сантиметра от зоны воздействия, фокусируя свет на вершине роговичного конуса. Доза ультрафиолета, которую глаз пациент получает во время лечения, сопоставима с таковой в солнечный полдень.

Операция кросслинкинга роговицы длится примерно час-полтора и проводится в амбулаторных условиях. После ее окончания можно покинуть клинику, получив все необходимые рекомендации от офтальмолога. Желательно заблаговременно продумать, кто поможет добраться домой, а от вождения автомобиля придется временно отказаться.

Методика трансэпителиального кросслинкинга хоть и значится в числе применяемых в некоторых клиниках, однако споры о ее особенностях все еще ведутся. Понятно, что малый травматизм и более низкий риск осложнений весьма привлекательны при трансэпителиальном подходе, однако эффективность этой техники тоже более низкая по сравнению с облучением роговицы, лишенной эпителиального покрова. Кроме того, недостаточно полное воздействие может способствовать в дальнейшем прогрессированию кератоконуса.

Офтальмологи всего мира ведут активные исследования, которые помогли бы трансэпителиальный подход сделать более эффективным. Для улучшения проникновения рибофлавина в неповрежденную роговицу применяют разные препараты (бензалкония хлорид, ЭДТА), уменьшающие силу связи между эпителиальными клетками роговицы. Есть данные о возможности использования ионофореза, способствующего более глубокому насыщению тканей рибофлавином.

Более перспективным способом кросслинкинга при кератоконусе многие офтальмологи считают технику, при которой производится предварительное воздействие на роговую оболочку фемтолазера. Лазерный луч образует в роговице канал в виде кольца, куда потом будет введен раствор рибофлавина. Этот способ не требует снятия эпителиального слоя, не вызывает болезненности, более безопасен и лучше переносится пациентами.

Видео: кросслинкинг роговицы глаза – видео операции

Этапы выполнения процедуры

Перед началом операции пациенту закапывают глазные капли с анестетиком. После наступления анестезии врач накладывает векорасширитель и с помощью глазного шпателя осторожно снимает верхний слой роговичного эпителия (это необходимо для улучшения проникновения раствора витамина В2 в толщу роговицы). В течение 15 – 20 минут в глаз инстиллируется раствор рибофлавина, в это же время врач с помощью щелевой лампы осматривает роговицу и оценивает, насколько равномерно раствор витамина В2 пропитывает ткани роговицы.

По достижении необходимой степени насыщения раствором рибофлавина ткань роговицы на протяжении 30 минут обрабатывают ультрафиолетовыми лучами малой интенсивности, что позволяет избежать повреждения глубже расположенных структур глазного яблока. Под действием ультрафиолета коллагеновые волокна, расположенные в роговице, спаиваются между собой и образуют прочный каркас, устойчивый к растяжению.

В конце процедуры для предотвращения воспаления в глаз закапывают антибактериальные глазные капли, после этого оперированную поверхность роговицы защищают специальной лечебной мягкой контактной линзой. На протяжении всего периода заживления роговицы (в среднем 3 — 5 дней) пациенту необходимо носить лечебную линзу и закапывать противовоспалительные капли.

Особенности хирургической техники и осложнения

Данное вмешательство является амбулаторным, то есть по окончании процедуры пациент может покинуть клинику после получения соответствующих рекомендаций и назначения даты контрольного посещения врача. Как правило, кросслинкинг роговицы проводится в стерильных условиях операционной под местной анестезией.

Технически существует 2 варианта выполнения кросслинкинга:

• С удалением эпителиального слоя. Под местной анестезией в виде глазных капель производится иссечение эпителия. Перед процедурой выполняетсяультразвуковая пахиметрия для определения минимальной толщины деэпителизированной роговицы. Это необходимо, чтобы толщина роговицы составляла не менее 400 мкм. 0,1 % рибофлавин наносится на поверхность роговицы каждые 3 минуты в течение 30 минут. С помощью щелевой лампы контролируется насыщение роговицы рибофлавином. Именно достаточная концентрация рибофлавина обеспечивает формирование свободных радикалов и защиту нижележащих слоев глаза от УФ-лучей. Затем проводится УФ-излучение в течение 30 минут с помощью специальной оптической системы. В ходе процедуры раствор рибофлавина и местный анестетик наносится на роговицу каждые 2-3 минуты. После процедуры необходима антибиотикопрофилактика, также до полной реэпителизации устанавливается особая контактная линза.
• Без удаления эпителиального слоя (трансэпителиальныйкросслинкинг). Такое вмешательство является менее болезненным и более комфортным для пациента. Для ослабления межэпителиальных связей и лучшей пенетрации рибофлавина используются специальные вещества. Одно из них – бензалкония хлорид. Он представляет собой поверхностно-активное вещество, ослабляющее межклеточные связи, способствую достаточному проникновению рибофлавина к нижележащим слоям роговицы. В остальном суть процедуры остается неизменной.

Одним из больших вопросов, который до сих пол беспокоит многих специалистов в данной области, позволяет ли трансэпителиальныйкросслинкинг получить сопоставимые с более инвазивной методикой (иссечением эпителия) результаты. В этом направлении проводится множество научных исследований, которые на данный момент имеют весьма противоречивые результаты. В европейских странах внедрено применение особой разновидности рибофлавина (RicrolinTE), который также способствует более глубокой пенентрации рибофлавина.

Бесспорными преимуществами кросслинкинга без удаления эпителиального слоя является снижение риска инфекционных осложнений и уменьшение вероятности помутнения роговицы. Также данный метод способствует быстрому восстановлению после операции и меньшему дискомфорту.

Возможныеосложнениякросслинкинга роговицы:

• Временный стромальный отек (до 70% пациентов), временное помутнение зрения или постоянное помутнение (до 10% пациентов).
• Рубцовые изменения роговицы и стерильные инфильтраты.
• Инфекционный кератит: бактериальный или герпетический.

Противопоказания

Процедура роговичного кросслинкинга не проводится лицам, не достигшим 18 лет. Противопоказанием также является малая (меньше 400 мкм) толщина роговицы в любом из измерений, воспалительные заболевания глаз в острой фазе, декомпенсация внутренних болезней (в основном это относится к патологиям сердечно-сосудистой или дыхательной систем), психические заболевания. Если необходимо выполнить кросслинкинг на обоих глазных яблоках, минимальный перерыв между операциями составляет 3 месяца.

Показания для проведения кросслинкинга:

Основная цель процедуры заключается в торможении развития патологических изменений роговицы, поэтому основными заболеваниями, при которых рекомендовано проведение кросслинкинга считаются:

• Кератоконус
• Маргинальная пеллюцидная дегенерацию роговицы
• Краевая дегенерация Терьена
• Эктазии после рефракционных операций, таких как например, ЛАСИК, ФРК или радиальной кератотомии

Осложнения кросслинкинга

В большинстве случаев прогноз при выполнении кросслинкинга благоприятный. В то же время, как любое инвазивное вмешательство, процедура может иметь ряд осложнений. Возможные осложнения включают:

• временное ухудшение зрения (восстановление остроты зрения наблюдается в течение 1 – 4 месяцев после проведения процедуры);
• обратимое снижение прозрачности роговицы, не влияющее на остроту зрения;
• замедленное (до 1 месяца) восстановление роговичного эпителия;
• покраснение и раздражение глаз, в редких случаях – развитие кератита;
• активацию герпетической инфекции с развитием герпетического поражения роговицы.

Ход операции

Операция кросслинкинг роговицы глаза имеет две разновидности: традиционная и трансэпителиальная. Рассмотрим, как проходит процедура в традиционной технике выполнения.

Ход операции:

• Пациент усаживается в кресло. Положение тела: полулежа с запрокинутой головой.
• Проводится местная капельная анестезия (в глаз закапывают анестетик, этого вполне достаточно).
• Для лучшего обзора и фиксации устанавливается векорасширитель.
• Когда анестетик подействует, механическим путем счищается тончайший верхний слой роговицы. Этот этап очень важен, так как позволяет лекарственным препаратам проникать в глубокие слои роговицы. Время проведения этапа около 15 минут.
• Далее на протяжении получаса проводится введение рибофлавина. Важно чтобы препарат равномерно впитался.
• Следующий этап — контрольный осмотр. Необходим для того, чтобы определить, насколько хорошо распределился рибофлавин.
• Далее проводится воздействие ультрафиолетом на протяжении получаса.
• После основных этапов процедуры в глаз закапываются капли с антибиотиками и противовоспалительными компонентами.
• В глаз помещается мягкая защитная линза, которую пациент будет носить на протяжении всего восстановительного периода.

Вся процедура проводится в амбулаторных условиях и длится около полутора часов.

Если кросслинкинг выполняется в трансэпителиальной технике, то верхний слой роговицы не удаляется, а все остальные этапы остаются те же.

В научных кругах до сих пор существует разделение специалистов на два лагеря. Одни — приверженцы традиционного метода, другие — используют трансэпителиальной способ.

Достоинство трансэпителиального способа кросслинкинга заключается в малой травматичности и более коротком восстановительном периоде. Но традиционный способ более эффективен, что доказано многолетними исследованиями.

Преимущества кросслинкинга роговицы в МГК

Благоприятный исход любых врачебных манипуляций определяется сочетанием нескольких основных факторов, которые включают точную диагностику, выбор наиболее эффективной методики лечения, высокую квалификацию лечащего врача, качественное ведение послеоперационного периода. Каждый пациент Московской Глазной Клиники гарантированно получает все указанные преимущества.

Благодаря оснащению клиники лучшими образцами диагностической аппаратуры всемирных производителей, диагностический осмотр позволяет обнаружить любые патологии глаз, занимает компактный промежуток времени и проводится в комфортных условиях. В день осмотра пациент получает на руки результаты обследования с расшифровкой обнаруженных отклонений и рекомендациями врача.

В клинике ведут прием одни из лучших столичных специалистов. Лечением патологий роговицы в МГК занимается профессор, д.м.н. Слонимский Алексей Юрьевич — один из наиболее авторитетных отечественных специалистов по лечению больных с различной патологией роговицы (бельмо, дистрофии роговицы, кератиты), признанный лидер в области сквозной трансплантации роговицы при кератоконусе. Процедуру роговичного кросслинкинга проводит врач-офтальмолог, к.м.н. Кишкин Юрий Иванович.

Наша клиника открыта семь дней в неделю, с 9 до 21 часов, работает без выходных. Для удобства пациентов имеется дневной стационар, в котором каждый больной может получить нужную поддержку.

Восстановление после кросслинкинга

В первые дни прооперированный может чувствовать боль и дискомфорт в глазу, яркий свет и другие раздражители будут вызывать негативные ощущения. В восстановительном периоде лучше исключить действие на глаза яркого света, нахождение в запыленном помещении, просмотр телевизора, работу за компьютером и даже чтение. Когда регенерация завершится, можно будет без опаски вернуться к привычным занятиям.

Если кросслинкинг происходил трансэпителиально, без повреждения роговицы, восстановление произойдет намного быстрее. Необходимости в строгих ограничениях не будет, и пациент раньше вернется к труду.

Восстановление после лечения потребует соблюдения некоторых правил:

1. Аккуратная ежедневная гигиена глаз;
2. Применение антибактериальных капель — до удаления линз 4 раза в сутки;
3. Закапывание в глаза противовоспалительных препаратов на протяжении двух месяцев по назначенной офтальмологом схеме;
4. Линзы снимать рекомендуется не раньше, чем через три дня после кросслинкинга.

Полное восстановление после кросслинкинга занимает 1-2 месяца, иногда — полгода, однако регенерация роговицы завершается обычно к 5 дню, а к концу первого месяца пациент заметит улучшение зрения. Для контроля эффективности лечения офтальмолог будет регулярно осматривать глаза: ежедневно до удаления мягких линз, затем — через 1, 3, 6 месяцев и год.

Кросслинкинг считается безопасным методом лечения. Тем не менее, возможны осложнения, которые обычно носят кратковременный характер. Неблагоприятными последствиями могут стать:

• Помутнение роговой оболочки — не снижает остроту зрения, разрешается в первые месяцы после процедуры;
• Замедленная регенерация эпителиального слоя, длящаяся на протяжении месяца;
• Кратковременное нарушение зрения;
• Раздражение слизистой оболочки, продолжающееся до двух недель;
• Рецидив герпеса;
• Кератомаляция — очень редко.

Перечисленные осложнения более вероятны при кросслинкинге с удалением поверхностного эпителиального слоя, поэтому после такой операции пациенты должны особенно тщательно выполнять рекомендации врача и регулярно проходить осмотры на протяжении первого года после лечения.

Стоимость кросслинкинга

Стоимость проведения процедуры роговичного кросслинкинга в Московской Глазной Клинике составляет 30 000 руб. за один глаз. Цены на другие медицинские услуги в МГК можно посмотреть здесь.

Все интересующие Вас вопросы можно задать специалистам по телефону горячей линии МГК 8(800)777-38-81 (звонок бесплатный с мобильных и регионов РФ) и номеру в Москве 8(499)322-36-36 или онлайн, используя соответствующую форму на сайте.

Показания к процедуре

Основным показанием к проведению данной процедуры является кератоконус. При этой офтальмологической патологии роговая оболочка глаза истончается, становится меняя плотной и под влиянием внутриглазного давления выпячивается — меняет свою форму со сферической на коническую. Такие изменения влекут за собой ухудшение зрения. Пациент с кератоконусом может видеть окружающие объекты в размытом, искаженном виде, у него снижается зрительная острота.

Кросслинкинг, способствуя укреплению механической прочности роговицы, позволяет остановить прогрессирующее развитие кератоконуса, сделать роговую оболочку более устойчивой к воздействию внутриглазного давления. Другими показаниями к проведению операции могут быть следующие заболевания и патологические состояния:

• ятрогенная кератэктазия — отдаленное осложнение хирургической операции по коррекции зрения (передней кератотомии);
• вторичный кератоконус — дистрофия роговицы, вызванная травмами, воспалительными заболеваниями и другими причинами;
• язвы роговой оболочки;
• роговичные кератомаляции — поражения глазных тканей, вызванные недостатком витаминов.

Персонализированный (локальный) УФ-кросслинкинг в лечении кератоконуса и эктазий роговицы

С.И. Анисимов, С.Ю. Анисимова ООО «Глазной , Москва

Актуальность проблемы • Увеличивается количество диагностируемых кератоконусов и других, в том числе ятрогенных эктазий роговицы. • Увеличивается количество ятрогенных кератоэктазий после лазерной коррекции аметропий и в отдаленные сроки после передней радиальной кератотомии. Основные патогенетические предпосылки кератоконуса и других эктазий роговицы • Биомеханические изменения — неравномерное изменение прочностных характеристик ткани роговицы. • Морфологические изменения — локальные отклонения от нормальной кривизны и толщины слоев роговицы. • Возникновение дисбаланса биомеханических параметров роговицы, приводящего к несоответствию прочности роговицы механическим напряжениям, порождаемых в ней ВГД.

При этом в настоящее время появились новые диагностические возможности при кератоконусе.

1. Возможно прецизионное измерение ВГД с учетом влияния ригидности роговицы с помощью определения корнеально компенсированного ВГД (Рсс). 2. Изменения кривизны и толщины роговицы достаточно точно регистрируются с помощью современных топографов с возможностью оптической пахиметрии, в частности, для этого хорошо подходит Orbscan II (Baush+Lomb).

С помощью компьютера возможно вычисление механических напряжений с использованием уравнения Лапласа с учетом показателей пахиметрической и топографической карты. Это позволяет построить карту распределения механических напряжений по всей площади роговицы. Для этого нового типа топографической карты мы предложили термин «кератотензотопограмма». На рис. 1 на вычисленной кератотензотопограмме (карта внизу) красной стрелкой обозначены области сниженной ригидности роговицы. Они расположены в парацентральной области роговицы концентрично.

Существует еще один способ выявления в роговице областей с пониженной ригидностью. Для его осуществления топограмма снимается дважды. Первый раз в нормальном состоянии, а второй раз — после вакуумно-компрессионной нагрузки в 80 мм рт.ст. После вычитания данных этих двух топограмм (в режиме — дифференциальная топограмма) проявляются зоны пониженной ригидности, которые локализуются в той же области, которая выявляется и в расчетном способе. На рис. 2 представлены в голубом цвете зоны, которые ответили выпячиванием, и, следовательно, ослаблены (отмечены стрелками). Примечательно, что эти области локализованы там, куда обычно имплантируют роговичные сегменты. То есть можно предположить, что механизм действия роговичных сегментов при таком распределении ригидности роговицы при кератоконусе в основном основан на увеличении прочности этих парацентральных областей. Следует также отметить, что часто наблюдаемые при кератоконусе, после кератотомий или в других случаях деформации роговицы, например, при птеригиуме или после антиглаукоматозных операций с выраженными фильтрационными подушечками, пигментные отложения Флэшера проявляются именно в зонах, корреспондирующих с областями повышенных механических напряжений. При кератоконусе, после гиперметропического ЛАСИК’а концентрично в виде колец, после кератотомий в центре роговицы. Возможно, это явление является индикатором тех областей роговицы, в которых активируются процессы ремодуляции в ответ на возрастание растягивающих нагрузок.

Основываясь на исследовании кератотензотопограмм при эктазиях роговицы, мы предположили, что можно усилить рефракционный эффект кросслинкинга при этих состояниях, если воздействовать только на области, в которых ригидность снижена. Концепция такого воздействия отражена на рис. 3. Меняя форму зон облучения при воздействии УФ-излучения, можно уплощать или увеличивать кривизну роговицы в центральной зоне.

Для реализации этой концепции был разработан специальный аппарат, который позволяет облучать роговицу различными паттернами в зависимости от того, какую область роговицы требуется облучить на основании предварительных расчетов (вид и устройство аппарата на рис. 4). Диафрагму для формирования паттерна вырезали с помощью специального режущего принтера, затем помещали ее в аппарат, который проецировал паттерн на роговицу. Пропитывание роговицы рибофлавином проводилось после деэпителизации роговицы в пределах предстоящей локальной зоны облучения в течение 30 минут по 1 капле 0,1% рибофлавина каждые 2 минуты. При этом мощность излучения и время воздействия соответствовали обычному протоколу: 3 мВт/см2 в течение 30 минут с дополнительным орошением роговицы раствором рибофлавина каждые 5 минут.

На рис. 5 и 6 примеры получения миопического и гиперметропического эффекта коррекции.

Еще одним положительным эффектом локального кросслинкинга является то, что зоны, которые не подверглись облучению, меньше реагируют на агрессивное ультрафиолетовое излучение. На рис. 7 видно, что центральная зона роговицы, которая была затенена, не затронута помутнением (хейзом), в отличие от традиционного кросслинкинга (изображение справа на рис. 7), быстрее проходит роговичный синдром и ускоряется период реабилитации пациентов после процедуры.

Рис. 8 демонстрирует более быстрое восстановление зрения после применения локального кросслинкинга по сравнению с традиционным методом.

И наконец, важным условием получения хорошего визуального результата является применение локального кросслинкинга на начальных стадиях кератоконуса, пока еще не потеряна возможность получения эластического ответа роговицы на проводимую процедуру. Эта зависимость отражена на рис. 9.

Выводы

• Локальный кросслинкинг эффективен при лечении кератоэктазий. • Локальный кросслинкинг более эффективен при начальных стадиях кератоконуса. • Локальный кросслинкинг обладает выраженным управляемым рефракционным эффектом. • Локальный кросслинкинг позволяет снизить воспалительную реакцию на процедуру.