Клинические проявления, диагностика и исходы невритов зрительного нерва

Структура зрительного нерва

Зрительный нерв состоит из нервных клеток сетчатки, каждая из которых имеет более 1 млн аксонов. По аксонам проводится зрительная информация от сетчатки к церебральным зрительным центрам. Все нервные волокна сетчатки собираются в диск зрительного нерва.

Часть нерва, расположенная внутри глазницы, называется интрабульбарной. Выходя за пределы орбиты, зрительный нерв проникает в полость черепа (ретробульбарная часть). Конец нерва находится в зрительных центрах среднего и промежуточного мозга.

На всем своем протяжении зрительный нерв защищен оболочками, которые связаны со структурами орбиты, мозга и церебральными оболочками. Поэтому воспаление из этих структур легко проникает в зрительный нерв. Так и развивается оптический неврит.

Классификация оптических невритов

Первые признаки могут появиться неожиданно и резко. Обычно процесс начинается со снижения остроты зрения или боли в области глазницы. В зависимости от того, какая часть зрительного пути поражена, различают неврит ретробульбарный и интрабульбарный.

Виды:

• интрабульбарный (истинный) неврит, когда воспалительный процесс затрагивает зрительный нерв и диск зрительного нерва внутри орбиты;
• ретробульбарный неврит, когда воспаление сосредоточено за глазным яблоком и поражает аксиальный пучок нервных волокон.

Диагностика

Начать обследование необходимо с посещения офтальмолога. Во время приема врач расспрашивает пациента о жалобах и изучает анамнестические данные для выявления факторов риска. Проводится оценка остроты зрения. Дополнительные признаки можно обнаружить только с помощью специальных обследований.

Офтальмологические исследования:

1. Оценка цветового восприятия по специальным таблицам. Выявляется снижение яркости и интенсивности восприятия цвета. Это очень важный диагностический критерий в случае отсутствия объективных изменений в области дна глазного яблока.
2. Оценка полей зрения с помощью специального аппарата. У больных обнаруживается выпадение полей зрения.
3. Прямая офтальмоскопия — осмотр структур глазного дна с помощью ручного оптического прибора (офтальмоскопа). Выявляется экссудативный отек, кровоизлияние и атрофия тканей. При некоторых формах болезни изменения не обнаруживаются.

После проведения офтальмологических исследований пациенту может потребоваться консультация врачей другого профиля.

Неврологическое обследование

Консультация невролога также начинается с расспроса. Затем врач проводит оценку неврологического статуса пациента для поиска рефлекторных, когнитивных и психических изменений, свидетельствующих о наличии серьезной церебральной патологии. Дополнительные обследования помогают уточнить все особенности заболевания.

Проводимые исследования:

1. Оценка зрительных вызванных потенциалов — объективный метод диагностики, позволяющий определить локализацию патологического процесса. К голове пациента в области затылочной коры больших полушарий мозга прикрепляют электроды для оценки электрической активности во всех участках нервных волокон. Во время сбора информации пациент смотрит на экран монитора для стимуляции активности в изучаемых зонах ЦНС.
2. Ультразвуковое обследование глазного яблока и его нервных структур. Это безопасный и точный метод визуальной диагностики дает врачу возможность обнаружить отечность и атрофию тканей.
3. Магнитно-резонансная томография головного мозга, в результате которой получают объемные изображения разных отделов мозга. МРТ помогает обнаружить даже незначительные изменения в органе, свидетельствующие о наличии демиелинизирующей, инфекционной или сосудистой патологии.
4. Лабораторное обследование спинномозговой жидкости. Пункция с помощью иглы производится в поясничном отделе. С помощью ПЦР и серологических тестов материал проверяется на предмет инфекции, способной поражать различные структуры нервной системы.

Важную роль в обследовании играет дифференциальная диагностика, необходимая для исключения болезней с похожей на неврит симптоматикой. С этой целью больным назначается исследование сосудов сетчатки.

Причины

Точные причины развития неврита остаются неизвестными. Исследования показывают, что в определенных условиях иммунитет начинает ошибочно атаковать миелин — вещество, которое покрывает зрительный нерв. Это приводит к его повреждению и распространению воспаления. Миелин служит для проведения электрических импульсов (зрительной информации) от глаз к мозгу. Неврит опасен нарушением этого процесса и, соответственно, самого зрения.

Какие заболевания связаны с оптическим невритом:

1. Рассеянный склероз. При рассеянном склерозе аутоиммунная система начинает атаковать оболочку головного и спинного мозга. Есть мнение, что после одного случая оптического неврита риск развития склероза повышается на 50%. Выявить поражение мозга после неврита позволяет МРТ-сканирование.
2. Оптиконевромиелит. Это воспаление, одновременно затрагивающее зрительный нерв и спинной мозг. Состояние схожее с рассеянным склерозом, но в этом случае повреждение нервов в мозге происходит реже.
3. Воспалительные процессы в головном мозге и его оболочках (менингит, энцефалит, арахноидит).
4. Болезни общего типа (сахарный диабет, подагра, заболевания крови, саркоидоз, волчанка).

Нередко развитие заболевания связывают с острыми или хроническими инфекциями общего типа (сифилис, болезнь Лайма, корь, герпес, эпидемический паротит, туберкулез, бруцеллез, гонорея, малярия, рожа, оспа, сыпной тиф, дифтерия, ангина, грипп). Сыграть свою роль могут даже такие инфекции носоглотки, как тонзиллит, отит, синусит, гайморит, фарингит.

Офтальмологические причины:

• воспаление орбиты (флегмона, периостит);
• воспаление глазного яблока (иридоциклит, кератит, ретинит, панофтальмит).

Нередко причиной возникновения или рецидива неврита становится интоксикация при алкоголизме. В группе риска также женщины с патологической беременностью и люди с черепно-мозговыми травмами. Иногда воспаление зрительного нерва связано с приемом лекарственных препаратов (в особенности хинина и некоторых антибиотиков).

Лечение

Обычно лечение дает положительные результаты при частичной атрофии. Однако с его помощью восстановить зрение полностью невозможно. Главная задача в этом случае – остановить прогрессирующую деградацию тканей и волокон, а впоследствии и снижение остроты.

Медикаментозным способом

Лекарственные препараты могут играть большую роль в терапии патологии. Как правило, в этом случае офтальмологи назначают своим пациентам следующие категории медикаментов:

• Препараты, расширяющие сосуды (Дибазол, Папаверин). Необходимы для восстановления нормального кровообращения.
• Улучшающие обмен веществ (Пирогенал). Способствуют рассасыванию и устранению патологических процессов.
• Стимулирующие восстановление тканей и волокон (витамины, Торфот, женьшень).

Хирургически

В запущенных стадиях полной или частичной деградации нерва применяют два типа хирургических операций:

1. Пересадка тканей. В данном случае производится трансплантация здоровой ткани человека с хорошими капиллярами на место пораженных участков. В результате улучшается обмен веществ и циркуляция крови.
2. Уменьшение оттока крови в здоровой ткани. Целью данной операции является перераспределение кровоснабжения. Часть здоровых сосудов перекрывается, в результате чего кровь отходит к пораженным участкам тканей.

В качестве дополнительной терапии применяются и аппаратные методы лечения:

• Магнитостимуляция. С помощью специального прибора, образовывающего магнитное поле, улучшается кровоснабжение, перенос кислорода и питание тканей.
• Кислородотерапия. Метод направлен непосредственно на улучшение обменных процессов и питание кислородом.
• Электрофорез. Способ предполагает расширение сосудов с целью улучшения обмена веществ, используя при этом ток небольшой силы.
• Лазерная терапия. Использует лазерные лучи для стимуляции работы пораженных участков.
• Ультразвук. Применяется для улучшения кровотока.

Что происходит при неврите зрительного нерва

Неврит зрительного нерва начинается с инфильтрации и пролиферации. Воспалительный процесс переходит из мягкой оболочки мозга в нервные волокна. Воспаление может развиваться в стволе или оболочках зрительного нерва.

Воспаление ткани происходит с вовлечением лейкоцитов, лимфоцитов и плазмоцитов. Инфильтрация и отек будут сдавливать волокна, нарушая их функции и вызывая ухудшение зрения. В дальнейшем развивается неоваскуляризация, формируется соединительная ткань. Происходит вторичное поражение нервных волокон.

После острой фазы отдельные волокна могут восстановиться, но тяжелое воспаление приводит к тотальному распаду волокон и разрастанию глиальной ткани. Стойкий неврит приводит к атрофии зрительного нерва с необратимым ухудшением зрительной функции.

Если причиной неврита выступает рассеянный склероз, в основе нарушения лежит демиелинизация волокон, то есть разрушение миелиновой оболочки. Несмотря на то, что процесс демиелинизации не является воспалением, такое поражение идентично невриту по клинической симптоматике. Поэтому разрушение зрительного нерва при рассеянном склерозе приравнивают к ретробульбарному невриту.

Основные сведения

Оптический неврит представляет собой воспаление нервного волокна, передающего зрительную информацию из сетчатки в головной мозг. Как правило, воспаление сопровождается разрушением изолирующей (миелиновой) оболочки. Заболевание обычно начинает проявляться в молодом возрасте. У пациентов появляются слепые пятна в поле зрения. Своевременная медикаментозная терапия устраняет воспалительный процесс и восстанавливает зрительную функцию, однако возможно развитие необратимых изменений.

Согласно эпидемиологическим данным, заболевание чаще всего диагностируется у людей, страдающих от рассеянного склероза, и может быть первым осложнением этой болезни. Поэтому при обнаружении характерных симптомов недуга назначаются специальные обследования. Неврит глазодвигательного нерва и поражение соседних нервных волокон также нередко диагностируется при инфекционном поражении.

Клиническая картина

Симптомы неврита обычно проявляются только на одном глазу. Воспаление характеризуется нарушением зрительных функций и сужением поля зрения. Степень ухудшения зрения при неврите зависит от изменений в папилломакулярном пучке. Обычно сужение поля зрения концентрическое, возникают центральные и парацентральные скотомы (слепые пятна). Возможно полное отсутствие цветоощущения. Диск зрительного нерва выпячивается только при сочетании неврита с отеком.

Симптоматика интрабульбарного неврита

Интрабульбарный неврит длится 3-6 недель. Если вовремя начать лечение, возможно полное восстановление зрения. В тяжелых и запущенных случаях есть риск полной потери зрения со стороны пораженного глаза.

Поражение зрительного нерва на том участке, который расположен внутри глазного яблока, всегда начинается остро. Первые симптомы проявляются за 1-2 дня, состояние пациента очень быстро ухудшается. Выраженность симптоматики будет зависеть от степени повреждения зрительного нерва.

Характерные симптомы интрабульбарного неврита:

1. Скотомы (слепые пятна в поле зрения). Это симптом наблюдается у большинства пациентов с невритом. При воспалении зрительного нерва преобладают центральные скотомы.
2. Ухудшение зрение (преимущественно по типу близорукости). Нарушение зрительных функций диагностируют у каждого второго человека с воспалением. Изначально острота зрения снижается на 0,5-2 диоптрия, но по мере поражения зрительного нерва может наступить полная слепота. В зависимости от качества лечения и агрессивности воспаления слепота может быть обратимой и неизлечимой.
3. Ухудшение сумеречного зрения. Глаза здорового человека быстро адаптируются в условиях плохого освещения (40-60 секунд), но при воспалении зрительная система начинает различать предметы в темноте только через 3 минуты и более. Обычно ухудшение сумеречного зрения происходит на стороне пораженного глаза.
4. Смена цветовосприятия. При неврите зрительного нерва пациенты теряют способность различать некоторые цвета. Из-за раздражения нерва в поле зрения могут появляться цветные пятна.

Симптомы ретробульбарного неврита

Воспаление нерва за пределами орбиты диагностируют реже. Поскольку в этой зоне нерв не окружен клетчаткой и лежит свободно, инфекция может поразить наружную поверхность или внутреннюю – периферический и аксиальный неврит, соответственно.

Симптомы:

1. Аксиальный: снижение остроты зрения на 3-6 диоптрий, односторонняя слепота, центральные скотомы.
2. Периферический: острота зрения остается нормальной, уменьшение поля зрения с периферии, тупые боли в глазнице (усиливаются при движении глазного яблока, купируются нестероидными противовоспалительными и глюкокортикостероидами).

Поперечный неврит, когда инфекция поражает всю толщу нерва, сочетает признаки двух видов ретробульбарного воспаления. Для ретробульбарного неврита характерно появление центральной абсолютной скотомы. Сначала пятно большое, но при улучшении зрения оно уменьшается и может исчезнуть. Иногда центральная скотома может превратиться в парацентральную кольцевидную.

В первое время при ретробульбарном неврите глазное дно остается в нормальном состоянии, но возможна легкая гиперемия и размытость границ ДЗН. Обычно воспаление затрагивает один глаз, диск увеличивается, границы не определяются, вены расширяются и извиваются. Иногда клиническая картина ретробульбарного неврита напоминает застойный диск.

Бывает острый и хронический ретробульбарный неврит. При остром неврите понижение остроты зрения происходит за 2-3 дня, а при хроническом – постепенно. Острое воспаление сопровождается болями за глазным яблоком. Зрение начинает восстанавливаться через несколько дней, хотя в редких случаях это может не произойти.

Токсический неврит

Обычно причиной токсического неврита становится отравление метиловым спиртом. Помимо симптомов отравления, через 1-2 дня резко падает зрение в обоих глазах (вплоть до полной слепоты). У пациента расширяются зрачки, ослабевает или отсутствует реакция на свет. Возможна легкая гиперемия ДЗН, в редких случаях возникают симптомы ишемического неврита (бледный диск, стушеванные границы, суженные артерии).

Серьезные нарушения в папилломакулярном пучке развиваются при хроническом алкоголизме и курении крепкого табака с высоким содержанием никотина. Алкогольно-табачную интоксикацию диагностируют преимущественно у мужчин от 30 лет.

Болезнь протекает по типу хронического ретробульбарного воспаления. Изменения на глазном дне не наблюдаются, лишь изредка имеется легкая гиперемия ДЗН. Появляется центральная скотома, но периферические границы полей зрения остаются нормальными. При отказе от вредных привычек зрение улучшается, а слепые пятна уменьшаются.

Неврит при туберкулезе

В этом случае возможно развитие обычного неврита или солитарного туберкула ДЗН. Туберкул – опухолевидное образование на поверхности диска, которое распространяется на сетчатку.

Неврит при диабете

Неврит на фоне сахарного диабета обычно диагностируют у мужчин. Хроническое воспаление часто имеет двухсторонний характер, зрение ухудшается медленно. Возникают центральные скотомы, хотя периферические границы полей зрения остаются нормальными. Изначально ДЗН нормальный, но с развитием воспаления отмечается височное побледнение.

Неврит при нейросифилисе

На фоне рецидива нейросифилиса обычно диагностируют отечную форму неврита. Возможно два варианта развития воспаления: слабо выраженное (гиперемия и нечеткие границы) и выраженный папиллит (резкое ухудшение зрения). Редко развивается папуллезный неврит, когда диск скрыт за массивным серо-белым экссудатом, проминирующим в стекловидное тело.

Проявления заболевания

Симптомы неврита зрительного нерва зависят от степени повреждения тканей. Характерно острое течение, при котором снижение остроты зрения возникает в первые дни. При тяжелом течении развивается полная слепота. Пациенты также жалуются на появление слепых участков в поле зрения, снижение цветовой чувствительности и нарушение адаптации к темноте. По мере прогрессирования симптоматика усиливается, возникают разнообразные осложнения.

Другие симптомы:

• боль в области глаза, неприятные ощущения усиливаются во время движения глазного яблока;
• одностороннее ухудшение зрения, в большинстве случаев для неврита зрительного нерва не характерно одновременное поражение двух нервов;
• появление вспышек света в поле зрения;
• головная боль и головокружение.

Острая симптоматика проходит самостоятельно в течение 1-2 месяцев. После восстановления работы сосудов и уничтожения патогенов зрение восстанавливается.

Диагностика оптического неврита

Распознать типичный случай неврита зрительного нерва легко. Гораздо сложнее диагностировать слабо выраженный неврит или воспаление с отеком, которые схожи с псевдоневритом и застойным диском. Основное отличие – сохранение зрительных функций.

Если имеются симптомы повышения внутричерепного давления, проводят спинномозговую пункцию для подтверждения застойного диска. Сложнее всего отличить неврит от отека или осложнений застойного диска, поскольку в обоих случаях имеются зрительные нарушения.

Подтвердить диагноз «неврит» позволяет наличие мелких кровоизлияний или очагов экссудата в тканях диска или сетчатке. Самым информативным методом диагностики неврита зрительного нерва является флуоресцентная ангиография глазного дна.

Признаки неврита по выраженности процесса:

• слабо выраженный: умеренная гиперемия диска зрительного нерва, нечеткие границы ДЗН, расширение артерий и вен;
• выраженный: резкая гиперемия диска, границы диска сливаются с сетчаткой, в перипапиллярной зоне возникают белые пятна и множество кровоизлияний;
• переход к атрофии: побледнение диска, сужение артерий, рассасывание экссудата и кровоизлияний.

Врачебная помощь

Лечение неврита зрительного нерва подбирается, исходя из результатов диагностики. При инфекционной природе болезни назначаются противомикробные препараты широкого спектра действия. Если причина патологии еще не установлена, схема медикаментозной терапии включает противовоспалительные препараты, кортикостероиды и десенсибилизирующие лекарственные средства. Перечисленные медикаменты подавляют воспалительные процессы в тканях, ослабляют иммунную активность и улучшают кровоснабжение клеток. Когда появляются результаты обследования, лечение корректируется. Вместе с основным лечением назначается общеукрепляющая терапия в виде инъекций витаминов, минеральных веществ и нейропротекторов.

Лечение острых форм болезни проводится в стационаре. Иногда пациентам требуется неотложная помощь для предотвращения быстрого возникновения опасных осложнений. Так, при отравлении метиловым спиртом проводится промывание желудка и назначается антидот в виде раствора этанола. Клинические рекомендации по лечению хронической формы патологии, сопровождающейся дистрофией нервных волокон, включает использование спазмолитиков и лекарственных средств, улучшающих кровоснабжение головного мозга.

Прогноз условно благоприятный. При своевременном лечении у большинства пациентов полностью восстанавливается зрение в течение нескольких недель. Гораздо опаснее могут быть первопричины офтальмологического расстройства, вроде острой инфекции или рассеянного склероза. При тяжелой форме заболевания возможны необратимые изменения, негативно влияющие на качество жизни пациента.

Лечение неврита зрительного нерва

При подозрении на неврит пациента необходимо срочно госпитализировать. До выяснения причин назначают препараты для подавления инфекции и воспаления, а также меры по дегидратации, десенсибилизации, иммунокоррекции и улучшению метаболизма.

Схема лечения:

1. На 5-7 дней антибиотики (инъекции или капельницы). Нельзя использовать препараты с ототоксическим действием (Стрептомицин, Гентамицин, Канамицин, Неомицин).
2. Показано введение кортикостероидов ретробульбарно (раствор дексаметазона 0,4% по 1 мл 10-15 дней). Внутрь Преднизолон по 0,005 г 4-6 раз в сутки на протяжении 5 дней со снижением дозировки.
3. Диакарб внутрь по 0,25 г трижды в день (после трех дней приема два дня перерыва), с одновременным приемом Панангина по 2 драже трижды в день.
4. Дозировку Глицерина рассчитывать из соотношения 1-1,5 г/кг массы тела.
5. Внутримышечно вводят 10 мл раствора магния сульфата 25%.
6. Внутривенно глюкозу 40%, раствор гексаметилентетрамина 40%.
7. Интраназально тампоны с раствором адреналина 0,1% каждый день на 20 минут с постоянным контролем уровня артериального давления.
8. Витамины группы В внутрь.
9. Пирацетам до 12 г в сутки.
10. Солкосерил внутримышечно.
11. Дибазол по 10 мг дважды в сутки на 2-3 месяца.

После определения диагноза проводят лечение основного заболевания, нормализуют состояние пациента при хронических нарушениях. В случае токсического ретробульбарного неврита проводят аналогичное лечение, исключая антибиотики. Дополнительно требуется дезинтоксикация организма: прием раствора этилового спирта 30% (сначала 90-100 мл, затем по 50 мл каждые 2 часа).

Неврит зрительного нерва нельзя оставлять без внимания. Любые воспаления в зрительной системе без лечения могут привести к слепоте, поэтому при первых признаках неврита нужно срочно обратиться к терапевту или офтальмологу.

Используемые источники:

• Замещение стекловидного тела в хирургии глаза / Г.Г. Бордюгова. — М.: Медицина, 2002.
• Офтальмологические проявления общих заболеваний / Е.А. Егоров, Т.В. Ставицкая, Е.С. Тутаева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
• Проникающие ранения и контузии глаза / Р.А. Гундорова, Г.А. Петропавловская. — М.: Медицина, 1975.
• The University of Chicago’s Department of Ophthalmology and Visual Science