Шилова Т.Ю. на «Доктор ТВ» (Тема — дистрофии сетчатки)

Наиболее распространённым методом диагностики состояния сетчатки на сегодняшний день является осмотр глазного дня. Он позволяет даже на ранних стадиях выявить патологию центральной части сетчатки, однако осмотр периферических зон нередко затруднён. Даже специальные препараты, расширяющие зрачок, не обеспечивают достаточный обзор крайних участков. К сожалению, именно там чаще всего начинается дистрофия, приводящая к разрывам и отслоению, причём эта тенденция имеет место как у людей со сниженной остротой зрения (близоруких и дальнозорких), так и у лиц, не имеющих проблем со зрением.

Дистрофия периферических отделов сетчатки обозначается аббревиатурой «ПРХД и ПВХРД».

Причины

В большинстве случаев периферическая хориоретинальная дистрофия является наследственным заболеванием. Высокий риск развития провоцирует наличие близорукости. Редко патология может возникать впоследствии дальнозоркости. Такие нарушения могут быть системными или относиться к глазным патологиям. Основные причины развития:

• генетическая предрасположенность, наличие ПВХРД у родителей;
• близорукость;
• воспалительные процессы;
• травмы;
• осложнения после перенесенных операций;
• сахарный диабет;
• интоксикация организма;
• вирусные заболевания;
• нарушения сердечно-сосудистой системы;
• длительное пребывание на солнце без необходимой защиты;
• дефицит витаминов.

Люди молодого возраста часто сталкиваются с таким поражением из-за тяжелой стадии близорукости.

Методы диагностики

Установление диагноза возможно лишь при использовании специальных диагностических методик и инструментов, и в условиях максимального медикаментозного расширения зрачка, когда становятся доступны к осмотру периферические участки сетчатки вплоть до зубчатого края.

Для такого осмотра используют трехзеркальную линзу Гольдмана или бинокулярный офтальмоскоп Скепенса.

Осмотр глазного дна с помощью линзы Гольдмана

Уточнить диагноз поможет фундус-камера и оптическая когерентная томография. Эти обследования позволяют сделать фото поврежденного участка для наблюдения в динамике, а также получить дополнительную информацию о послойном строении сетчатке в месте повреждения.

Группа риска

В группу риска попадают люди, которые имеют тяжелую стадию миопии. При близорукости наблюдается рост глазного яблока в длину. Сетчатка также растягивается и становится чрезмерно тонкой. При этом она подвергается разным заболеваниям, особенно к дистрофическим изменениям.

Риск развития таких поражений присутствует у людей пожилого возраста. Предрасположенность появляется при гипертонии и атеросклерозе. Такие заболевания становятся причиной дефицита кислорода и питания сетчатки. На этом фоне развивается дистрофия.

Что такое дистрофия сетчатки?

В основе периферической дистрофии сетчатки

глаза (
ПХРД
) лежит нарушение кровоснабжения, вызванное разными причинами:

• Прогрессирующей близорукостью различных степеней
• Травмами и контузиями глазного яблока
• Травмами головы
• Наследственной предрасположенностью.

Группа риска по периферической дистрофии сетчатки достаточно широка и не имеет возрастных ограничений.

Факторы развития ПХРД могут быть разными, итог заболевания один — снижение кровообращения, нарушение доставки кислорода и питательных веществ к сетчатой оболочке глаза, что ведет к изменению ее плотности. Истонченные участки сетчатки могут в буквальном смысле «рваться» под воздействием любых физических нагрузок, занятий спортом, любой активной деятельности, которой занимается человек, не зная о бессимптомно протекающем у него заболевании. Многие Пациенты, у которых в нашей клинике была диагностирована периферическая дистрофия сетчатки глаза, даже не подозревали о том, что у них присутствует такой коварный недуг!

Неведение может продолжаться до того момента, пока не произойдет отслойка сетчатки и резкое снижение остроты зрения, вплоть до полной его потери в запущенных случаях. Дополнительную сложность в обнаружении этого «тихого врага» составляет труднодоступность периферической зоны сетчатки, которая находится в глубине глаза и не видна при стандартном офтальмологическом осмотре.

Классификация

Учитывая характер патологии, дистрофические изменения разделяют на несколько видов. Сделать это может только офтальмолог, после тщательного обследования глазного дна. С помощью офтальмоскопии можно изнутри изучить состояние сетчатки.

Классификация:

• Решетчатая дистрофия. В большинстве случаев такая форма патологии имеет неутешительный прогноз. При ее развитии наблюдается отслоение сетчатки и потеря зрительного восприятия. Заболеванию свойственно медленно развиваться. Поэтому прогрессирование может длиться в течение жизни. Эта форма поражения получила такое название, поскольку на глазном дне появляются белые полоски, похожие на решетку.
• Тип улиточного следа. Возникает на фоне тяжелой степени близорукости. На сетчатке появляются точечные дефекты. Своим видом это напоминает следы улитки. Этот вид дистрофии приводит к разрыву и отслоению сетчатки.
• Инеевидная. Патология возникает в связи с генетической предрасположенностью. Инееподобная дистрофия сопровождается возникновением отложений белого цвета на сетчатке. Это визуально напоминает снег или иней.
• Тип булыжной мостовой. Этот тип ПХРД не относится к опасным патологиям. В большинстве случаев поражает людей пожилого возраста. Не сопровождается выраженной симптоматикой.
• Ретиношизис. Наследственная форма заболевания. Сопровождается расслоением сетчатки, образованием кист. Опасность поражения состоит в отсутствии симптомов.
• Мелкокистозная. При таком поражении наблюдается появление большого количества маленьких кист, которые поражают глазное дно. Прогноз благоприятный.

Виды ПВХРД

Течение болезни может быть доброкачественным и недоброкачественным. К первому типу относится ПВХРД с необычным названием «булыжная мостовая». Дегенерация представляет собой белые области дистрофии, через которые видны сосуды на фоне склеры. Данная форма дистрофии не осложняется отслойками или разрывами сетчатки.

Недоброкачественные виды ПВХРД:

• Решетчатая. При офтальмоскопии дистрофия видна как белые полосы, формирующие решетку. Между полосами возникают кисты, микроразрывы, эрозии.
• Дистрофия по типу «след улитки». Возникает заболевание из-за поражений сосудистой оболочки. Проявляется оно в виде белесых образований, которые видны в сетчатке при обследовании. Обычно есть несколько очагов дистрофии, которые могут соединиться и вызвать отслойку.
• «Инееподобная». Это наследственная патология, которая развивается на обоих органах зрения. Для нее характерно наличие крупных пятен желто-белого цвета, которые похожи хлопья снега.

Симптомы

На первой стадии развития ПВХРД не сопровождается характерными симптомами. Редко могут появляться мушки перед глазами. При нарушении бокового зрения пациент длительное время не сможет определить наличие такой патологии. В процессе прогрессирования человек может заметить, что нуждается в более ярком свете при чтении. Затем могут появиться другие признаки.

Основные симптомы дистрофических поражений:

• помутнение зрения;
• снижение остроты зрения в ночное время;
• появление черных или разноцветных пятен перед глазами;
• сужение полей зрения;
• искажение контуров предметов.

Разрыв или отслоение сетчатки сопровождается появлением ярких вспышек перед глазами. Это препятствует нормальному зрению. При возникновении таких симптомов следует немедленно обратиться к офтальмологу. Редко наблюдается поражение обоих глаз.

Симптомы и признаки

Различают две основные формы ДСТ – нитчатую и зернистую. При нитчатом варианте деструкции в веществе стекловидного тела образуются продолговатые полости в виде щелей или более сложных фигур, ориентированных, как правило, вертикально. Офтальмоскопически это выглядит как серовато-белые волокна или веретенца, иногда расположенные не только по вертикали, но и провисающие в виде веревок, нитей, цепей. На более поздних этапах, по мере прогрессирования первичного патологического процесса и фиброзного распада стекловидного тела, такие щелеобразные пустоты могут сливаться в единую большую каверну. Нитчатый вариант деструкции чаще встречается на фоне возрастных изменений, особенно у пациентов с выраженной близорукостью, или же при наличии дистрофических расстройств в глазных средах и оболочках.

Зернистая деструкция стекловидного тела проявляется образованием множественных мелких частиц, плотность и малый размер которых позволяет им свободно плавать во взвешенном состоянии. Такая взвесь образуется при некоторых заболеваниях из остаточных продуктов разрушения вещества самого стекловидного тела, а также из заносимых в него продуктов распада других внутриглазных структур. Согласно статистике, зернистая деструкция чаще наблюдается у молодых пациентов и вызывается, в основном, сосудистыми воспалениями, отслоением сетчатки, тяжелыми контузиями глаза.

Субъективно ДСТ воспринимается как полупрозрачные объекты в поле зрения, имеющие самую разную форму – пациенты говорят о «мушках», «микробах», «палочках», «кружевах», «хлопьях сажи», «сетках из черных точек» и т.п., в зависимости от действительного характера неоднородностей в толще стекловидного тела. Такие объекты особенно заметны на ярком светлом фоне; они обнаруживают явную позиционную зависимость от поворотов глаз и головы, однако смещаются в сторону поворота с очевидной инерцией, гораздо более плавно, вязко, медленно – и оседают вниз при неподвижности. Подчеркивая их «плывущее» движение, для обозначения таких оптических аберраций часто используют термин «флоатеры» (от англ. «to float» – плыть).

Диагностика

Диагностика направлена на определение типа патологии и причин ее развития. Используют такие методы обследования:

• определение остроты зрения для исключения или подтверждения близорукости;
• определение полей зрения методом периметрии;
• измерение внутриглазного давления;
• электрофизиологическое обследование;
• биомикроскопия;
• применение линзы Гольдмана для обследования глазного дна.

После обследования врач может определить, периферическая витреохориоретинальная дистрофия или другой вид патологии поражает сетчатку. После определения причины таких изменений можно назначить лекарственную терапию.

Стоимость лечения

Итоговая сумма складывается из первичного приёма лазерного хирурга (с раширением зрачка) — 3 500 рублей и процедуры лазерной коагуляции сетчатки — 13 000 рублей за один сеанс.

Список источников

1. Коротков В.П. Зависимость форм миопической хориоретинальной дистрофии от осевой длины и скорости роста глаза // Офтальмол. Журн., 1965.- №6.- С.353-356.
2. Иванишко Ю.А., Мирошников В.В., Нестеров Е.А.. Периферические дистрофии сетчатки. // Окулист: газета. — 2003. — №4 (44).
3. Винник Наталья Анатольевна. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике патологии крайней периферии глазного дна. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва — 2014
4. Kothari A, Narendran V, Saravanan VR. In vivo sectional imaging of the retinal periphery using conventional optical coherence tomography systems. Indian J Ophthalmol. 2012 May-Jun;60(3):235-9. doi: 10.4103/0301-4738.95885. PMID: 22569394; PMCID: PMC3361828.
5. Александрова Ж.Л., Лещик О.П., Шефер К.К., Валеева Р.Р. Дифференцированный подход к лечению периферических витреохориоретинальных дистрофий у детей с аномалиями клинической рефракции. Современные технологии в офтальмологии №1 2020
6. Lock JH, Fong KC. Retinal laser photocoagulation. Med J Malaysia. 2010 Mar;65(1):88-94; quiz 95. PMID: 21265262.
7. Рабаданова М.Г., Грибкова И.В., Грибкова А.С. Практические рекомендации по тактике обследования и лечения беременных с миопией, осложненной периферическими витреохориоретинальными дистрофиями. Российская детская офтальмология № 2, 2021.

Статью подготовил:

Врач-офтальмолог Сагоненко Дмитрий Алексеевич

Лечение

Заболевание имеет несколько видов. Лечение назначают с учетом формы патологии и степени ее поражения. Для лечения используют разнообразные методы:

• ношение очков или контактных линз для коррекции зрения и облегчения жизни пациента;
• лазерное лечение;
• медикаментозная терапия.

Лазерное лечение проводят для профилактики отслоения сетчатки. В этом нуждаются пациенты с риском развития таких осложнений. Причины для проведения лазерной коагуляции:

• риск отслоения сетчатки;
• генетическая предрасположенность к развитию патологии;
• отсутствие хрусталика;
• наличие имплантата;
• тяжелая стадия близорукости;
• системные заболевания;
• прогрессирование дистрофии;
• наличие новообразований.

В других случаях лазерное лечение не применяют. Процедуру проводят исключительно в стационаре. Пациенту запрещены зрительные нагрузки в течение недели. Для медикаментозного лечения назначают прием таких препаратов:

• антиоксиданты;
• витаминные комплексы для улучшения обменных процессов в сетчатки;
• препараты для укрепления стенок сосудов.

Витреохориоретинальная дистрофия требует особенного внимания со стороны пациента. От этого будет зависеть успешность лечения. Следует ограничить физические нагрузки. Это может спровоцировать отслоение сетчатки. В некоторых случаях может понадобиться смена трудовой деятельности.

Пациенты с такими поражениями становятся на учет в стационаре. Раз в полгода они должны посещать офтальмолога для планового осмотра. После лечения лазером запрещено начинать трудовую деятельность раньше, чем через две недели. При своевременном лечении результат будет успешным.

Дистрофии у беременных

При имеющихся изменениях на глазном дне, обусловленных скачками глазного давления у беременных во время потуг в родах нередко происходит отслоение сетчатки. Это экстренное состояние, требующее оперативного лечения. В противном случае, оно чревато слепотой. Конечно, подобный исход – явление не частое, но имеющийся риск, является достаточным поводом для врачей, чтобы отправлять будущую маму на офтальмологический осмотр на разных сроках беременности.

Во избежание отслойки сетчатки, специалисты, как правило, рекомендуют проведение планового кесарева сечения. Если эта операция, по каким-то причинам нежелательна, об этом стоит подумать заранее. Ведь все может изменить своевременный визит к офтальмологу-ретинологу. Специалист осмотрит и оценит состояние всех отделов сетчатки, включая периферические, при необходимости назначит профилактическую лазерную коагуляцию зон риска отслойки. После этой процедуры, можно будет рожать самостоятельно.

Процедура профилактической лазеркоагуляция сетчатки, выполненная опытными лазерными хирургами на современном оборудовании, для женщины и ребенка опасности не представляет. Ее выполняют под капельной анестезией, после расширения зрачка. Длительность вмешательства не превышает 10-15 минут. Цель операции — «приваривание» слабых мест сетчатки к подлежащим оболочкам для устранения риска отслойки при напряжении, вызванном потугами. Ее можно сделать, как до беременности, так и не позднее 36 недели срока ожидания ребенка.[7]

Врачи рекомендуют сделать коагуляцию как можно раньше. Ведь для образования прочных спаек после процедуры необходима пара недель, да и сидеть за прибором, будущей маме удобнее на маленьком сроке.

Осложнения

Данные патологии имеют 2 вида осложнений – разрыв и отслоение сетчатки. Если вовремя не обнаружить развитие дистрофии, то может ухудшиться зрение. Часто этот процесс является необратимым. При регулярном посещении офтальмолога риск развития осложнений существенно снижается. Поэтому при появлении любых симптомов следует обратиться к врачу.

Развитие осложнений зависит от типа поражений. В некоторых случаях даже при своевременном диагностировании их не получится избежать.

Профилактика

Определенных профилактических мер для предотвращения дистрофических изменений нет. С помощью некоторых рекомендаций можно только снизить риск развития ПВХРД. Основная профилактика состоит в правильном питании и своевременном осмотре у врача. Также важно выполнять упражнения для глаз, особенно после длительных нагрузок. В солнечную погоду обязательно надо носить защитные очки. Они защищают глаза от ультрафиолета, который производит негативное влияние на зрение.

Данная патология в основном поражает людей пожилого возраста. Это связано со старением организма и развитием заболеваний сердечно-сосудистой системы. Дистрофия также возникает на фоне тяжелой стадии миопии. Поэтому важно вовремя диагностировать близорукость и лечить ее. Может понадобиться коррекция оптическими изделиями. Их подбирает врач индивидуально для каждого пациента.

Для лечения дистрофии используют лекарственные препараты, физиотерапию, лазерное лечение и оперативное вмешательство. Каждый метод назначают с учетом формы патологии и стадии поражения. Эффективной считается лазерная коагуляция. Этот метод помогает остановить развитие патологических процессов, считается безопасным для пациента.

Отзыв после лечения дистрофии

В нашей клинике собрано самое современное оборудование для диагностики и лечения заболеваний глаз. Работающие у нас специалисты-ретинологи имеют огромный опыт клинической практики в лечении дистрофических процессов сетчатки терапевтическими и хирургическими методами (от 500 сеансов коагуляций). Благодаря этому, каждый пациент получает возможность получить необходимую квалифицированную помощь, эффективно и быстро, в соответствии с высокими европейскими стандартами на медицинские услуги.