Данный тип периферической дистрофии, как правило, выявляется у людей с прогрессирующей осевой миопией и патологическими изменениями сосудов на глазном дне.[1]
Ее причина — морфологические изменения сосудов с образованием слегка блестящих белых вкраплений (коротких полосок) и небольших участков истончения сетчатки, а также дефектов-дырочек.
Патология визуализируется как след от проползшей улитки, что и стало основанием для ее названия.
При прогрессировании патологии, очаги поражения начинают сливаться с формированием лентовидных областей дистрофических изменений.[2]
Рис.1 Вид очагов дистрофии на глазном дне
Обычно данное заболевание локализуется в верхней наружной области глаза. Его характерная черта — постепенное формирование больших разрывов округлой формы.
Риск отслойки сетчатки при дистрофии «след улитки» очень высок, он значительно выше, чем при остальных периферических дегенерациях. Однако частота распространенности этого вида патологии значительно ниже, чем «решетчатой дистрофии», которая у 8% людей.[3]
Причины
Развитию болезни подвержены больные, в анамнезе которых имеется миопия. Это обусловлено увеличением длины глазного яблока, что приводит к натяжению сетчатой оболочки и ее истончению.
Решетчатая дегенерации возникает при наличии следующих причин:
- проблемы с кровообращением внутренней оболочки;
- инфекционные заболевания;
- интоксикация;
- накопление с возрастом продуктов распада обмена веществ;
- патологические состояния желез внутренней секреции.
Также решетчатая дегенерация формируется во время вынашивания плода и при сердечно-сосудистых патологиях.
Чаще диагностируется при миопии, сахарном диабете, травмах зрительного анализатора и воспалительных состояниях.
Глазами клоуна, улитки и Марии Магдалины
Александр Марков
Что с нами сделали живописные условности?
Арасс Д. Взгляд улитки: описания неочевидного / пер. Елизаветы Кузнецовой под редакцией Игоря Булатовского. М.: Ад Маргинем пресс, 2019 Французский искусствовед Даниэль Арасс (1944–2003) был легендой еще при жизни: ему посвящали специальные выпуски французские интеллектуальные журналы, обычно не слишком доверяющие искусствоведам и их как будто мелочным спорам. Инвалид с юности, слабый здоровьем, он боролся за жизнь и за искусство и незадолго до смерти прочел по радио лекции, составившие его посмертную книгу «Истории полотен». В ней подкупает доверчивый тон: специалист рассказывает, как он влюблялся в картины и как он понимал, что картины мыслят. Например, в одной из картин Вермеера он заметил блик на буханке хлеба — такого в природе не бывает. Но это и не фантазия, просто Вермеер писал очень тонкими кисточками и при этом создавал эффект почти импрессионистической размытости, и блик нужен, чтобы эта продуктивная иллюзия действовала еще сильнее.
Понтормо. Снятие с креста. 1525–1528 годы. Алтарная картина в капелле Каппони церкви Санта-Феличита во Флоренции.
И в этой посмертной книге, и в известной русскому читателю книге «Деталь в живописи» (1992, рус. перевод 2010) Арасс настаивает, что художники пишут не для искусствоведов и не для рынка, а для внимательного зрителя, способного соотнести изображенное с происходящим вокруг. При этом зритель не обязан обладать острым зрением и цепкой памятью, а наоборот, даже подслеповатый увидит, что не увидеть нельзя. Например, Арасс спрашивает, почему в «Снятии со Креста» Понтормо такие неестественные цвета и композиция напоминает башню из акробатов? Да потому что картина написана под свежим впечатлением Sacco di Roma, разграбления Рима войсками Карла V в 1527 году, после которого протестантизм становится политической силой не только германских земель, но всей Европы. Понтормо, по мнению Арасса, предлагает интеллектуальный ответ: среди немыслимых событий, потрясения основ и искусство должно стать как можно менее естественным, только тогда оно не только отразит намерения художников и зрителей, но создаст историческое чувство, без которого человечество погибнет в междоусобных войнах. Арасс первым из искусствоведов заговорил не просто об эффектах художественной формы с ее условностями (о том, как воздушная перспектива влияет на мировоззрение, говорили уже почти сто лет), но и об эффектах самих условностей.
Куда ползет улитка?
Книга «Описания неочевидного» (2000, в русском переводе одно из эссе дало название всей книге) представляет собой несколько рассказов о том, что видят зрители и персонажи картин. Что видит улитка, ползущая по самой кромке алтаря «Благовещения» Франческо дель Косса (1470)? Что видят волхвы в «Поклонении волхвов» (1564) Брейгеля Мужицкого, немощные и едва удерживающиеся на ногах старики? Что видит Веласкес, если он не просто пишет автопортрет в своих «Менинах» (1656), вкрапляя себя в композицию, но переписывает его после получения ордена? Что видим мы сами, когда смотрим на «Венеру Урбинскую» (1538) Тициана, если не можем понять не только того, кто именно перед нами, но, скажем, и того, лежат ли перины на полу или на ложе? Обычно такие вопросы искусствоведы не задают: они полагают, что художник выстраивает композицию, снабжая ее эффектами исходя из целесообразности. Но сам Арасс, едва ходивший из-за инвалидности, чувствительный к цвету до раздражения, не мог говорить о картинах иначе, чем ощущая болезненность того, что кажется естественным.
Диего Веласкес. Менины (фрагмент). 1656 год. Музей Прадо, Мадрид. Слева художник изобразил самого себя
Тициан. Венера Урбинская. 1538 год. Галерея Уффици, Флоренция
Франческо дель Косса. Благовещение. 1470–1472 годы. Картинная галерея, Дрезден
Вот улитка в композиции Благовещения, — казалось бы, обман зрения (trompe-l’œil), но если кажущуюся муху хочется смахнуть (и Арасс признается, что при всей своей квалификации становился жертвой тромплёев в музее), то улитку не уберешь просто так. Не потому что ее жалко трогать, в отличие от мухи, а потому что придет специалист по иконологии, который скажет, что улитка в таких-то средневековых источниках — это один из символов боговоплощения, а значит, к ней лучше не прикасаться. Иконология, что ни встретит, сразу объявляет символом и аллегорией. Арасс не любит аллегорий вообще, они для него только мешают нашим приключениям в мире живописи.
Но может быть, улитка — это символ медленного течения истории до Воплощения, когда тварь стенала от мук и не обретала спасения? Какой-нибудь искусствовед сразу проведет линию от Бога-Отца в небесах к улитке на земле. Но как быть с тем, спрашивает Арасс, что улитка оказывается непропорционально большой, размером со стопу архангела. Исследователь, у которого стопы всегда болели и немели, особенно это чувствует. Поэтому он приходит к выводу, что улитка разоблачает иллюзорность живописи, показывает, что тайну боговоплощения не передать никакими живописными средствами, живопись всегда будет склоняться к аллегории, тогда как истинное искусство, просвечивающее через одежды гениальной живописи, ощущается только улиткой, не различающей предметов, но только свет и тепло. Улитка — это не движение к прогрессу, но наш собственный прогресс, способность видеть картины не любопытным взглядом туриста и не озабоченным прибылью взглядом художника, но одиноким взглядом того, кто ищет в мире нечто безусловное.
Хам превращается в христианина
В романе Генриха Бёлля «Глазами клоуна» агент главного героя Цоценер оказывается единственным настоящим христианином, и только с ним Гансу хочется поговорить еще раз. В книге, научившей нас смотреть глазами улитки, речь также заходит о простом желании, которое сильнее, чем любые моральные увещевания. Арасс смело переквалифицировал ренессансные картины, которые до этого считались свадебным подарком, в картины для салона куртизанок: они говорят не о женской неверности, а скорее о слепоте страсти, о теплом телесном ее ощущении. Например, картина Тинторетто «Венера, Вулкан и Марс», датировка которой неясна и обстоятельства происхождения неизвестны, получает объяснение такой недокументированности: просто она принадлежала куртизанке. Вулкан (Гефест) только собирается овладеть законной супругой, а в зеркале он уже вполне в деле: разве не говорит это о том, сколь страсть слепа и может увидеть себя только в зеркале, как и улитка может увидеть мир только тогда, когда вылезла на свет, на передний край картины? Поэтому полотно учит не тому, насколько коварны бывают женщины, что было бы уместно для подарка мужчине, но тому, что в салоне куртизанки страстью надо скорее заразиться, еще прежде чем ты успел понять сюжет картины.
Тинторетто. Венера и Марс, застигнутые Вулканом. Около 1555 года. Старая Пинакотека, Мюнхен
Тициан. Кающаяся Мария Магдалина. Около 1531. Палаццо Питти, Флоренция
Уже в этом эссе о Тинторетто, открывающем книгу, Арасс различает два итальянских термина — serio и serioso. На русский это различие перевести трудно, а вот в английском не совпадают trust и belief. Разница между терминами та же: природный порыв к справедливости и интеллектуальное признание справедливости такого положения дел. Русские слова серьезность, строгость, суровость, верность не дают нужных оттенков смысла, без чего концепцию Арасса понять трудно. Действительно, картина серьезна в том смысле, что она пробуждает в нас непосредственный порыв, эротический, желание заглянуть в запретную область, увидеть невидимое, признать что-то незаконное. Но картина как часть живописи, как институционализированный объект серьезна во втором смысле, она требует от нас признать собственные границы, те исторические условия, в которых нам самим приходится действовать. Например, видя «Магдалину» Тициана, ее как будто высветленные волосы, мы понимаем, что можем увидеть тело Магдалины только укрытым волосами, а значит, признать духовный подвиг Магдалины независимо от того, какое эротическое влечение она пробуждает.
Питер Брейгель Старший. Поклонение волхвов. 1564 год. Лондонская национальная галерея
Или в сцене «Поклонения волхвов» Брейгеля появился волхв-африканец, давно существовавший в предании. Но, как доказывает искусствовед, без него не могла бы состояться эта картина как социальное и политическое явление: ведь недавно пал Константинополь, и Европа стала искать новый путь в Иерусалим через Африку. Поэтому в умах людей еще до установления отношений с Эфиопией должно было появиться африканское христианское государство. Но нужно было доказать еще, что это истинные христиане, которые станут не временными союзниками, а постоянными, как герой Бёлля убеждается, что только агент, требующий скорее прекратить пить и заняться физкультурой, обращается с ним грубо, но лучше, чем все мнимые христиане из его знакомых.
В анализе Брейгеля Арасс тоже отмечает подобное превращение хама в христианина. Согласно средневековой легенде, африканцы произошли от Хама, высмеявшего наготу отца. Потомок Хама взирает на младенца Христа, видит след обрезания, не показанный зрителю, но показанный ему, и убеждается в догмате богочеловечества. Так он начинает с любопытства, с серьезности в первом смысле как пристальности зрения даже подслеповатыми глазами. Но вдруг он заканчивает на серьезности во втором смысле — ответственности за композицию картины, за устойчивость установившегося мира в эпоху Рождества, в правление Августа. Картина, останавливающая войны? Да, примерно так же, как яркая пропагандистская формула, заражая людей, начинает войну, так же точно ее останавливает невидимая формула искусства.
Художники не умели в то время изображать обрезание, не имея книжных примеров и медицинских опытов. Но невидимое в живописи оказывается лучше видимого инструментом той верности природе, которая только и может восстановить мир. Сейчас в век экологического, партиципаторного, социального искусства мы всё чаще можем задумываться о том невидимом, которое и оказывается единственным оправданием видимого. Глядя на экран видеоинсталляции, на минималистскую скульптуру, на поп-арт, мы увидим мастерство Брейгеля и непревзойденную виртуозность Тициана. Тогда книга сбылась, книга уже работает.
Русское издание книги радует хорошей культурой книгоиздания: продуманный дизайн, качественное воспроизведение фрагментов картин, округлость шрифта и большие поля. Единственное, смущают слишком краткие сноски, например, пояснение в духе «Макс Дворжак — австрийский историк искусства» ничего не говорит о судьбах венской школы искусствознания. Но этот мелкий недостаток полностью покрывается достоинствами перевода и редакторской подготовки.
Александр Марков, докт. филол. наук
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
Метки: #294, Александр Марков, Даниэль Арасс, живопись, искусство, история, картина, культура, мировоззрение, художник
См. также:
- Улики Пьеро делла Франческа (15.01.2019)
- Русский авангард — проекты и проекции (01.11.2016)
- Искусство и память (25.09.2012)
- Юрий Ларин: контрапункт изобразительного и цветопластического (19.04.2016)
- Химия Никичей. Загадка одной картины (08.05.2018)
- Три ипостаси маринизма (22.10.2019)
- Реализм, доведенный до отчаяния (03.11.2020)
- Под управлением рисунка (26.09.2017)
- От русской иконы к советскому плакату (06.06.2017)
Симптомы
Для патологического состояния характерно возникновение дегенеративных очагов в виде лентовидных зон. Внешне они напоминают след улитки. Из-за истончения тканей ретины возможно образование больших круглых разрывов.
Дистрофический процесс четко очерченный в экваториальной зоне параллельно зубчатой линии. Он представляет собой скопление блестящих точек в виде лодочек.
Заболевание протекает практически бессимптомно. Обнаружить след улитки можно при очередном случайном осмотре пациента. Сами пострадавшие обращаются в больницу, когда уже произошел разрыв, поскольку в этом случае клиника заметна и ухудшается.
Клиническая картина:
- ухудшается зрительное восприятие;
- появляются мушки перед глазами;
- выпадают части поля зрения;
- возникают яркие вспышки;
- появляется завеса.
Дальнейшее прогрессирование болезни приводит к размытости и волнистости изображения, появлении теней в боковом отделе зрительного восприятия.
Клинические проявления отслойки сетчатки
Клиническая картина отслойки сетчатки
довольно характерна. Предшественниками
отслойки
являются появление световых феноменов: «вспышек», «искр», зигзагов «молний». Эти явления (
фотопсии
) указывают на наличие раздражения фоточувствительных клеток
сетчатки
, обусловленного тракцией со стороны
стекловидного тела
. Они особенно хорошо заметны при закрытых
глазах
. Для диагностики возникающих поражений важно запомнить локализацию этих симптомов и сообщить об этом офтальмологу.
Нередко возникают плавающие помутнения
(или существенно увеличивается количество уже имеющихся) в
поле зрения
. Степень выраженности варьирует от множества «черных точек» и «хлопьев сажи», до плавающих «кружев» или черной «занавески» перед глазом. Появление их бывает связано с повреждением сосудов
сетчатки
при ее
разрыве
с последующим кровоизлиянием в
стекловидное тело
.
Плавающие помутнения
в виде «хлопьев сажи» и появление «темной занавески» — начальные признаки развивающейся
отслойки сетчатки
Возникновение этих двух симптомов обычно совпадает по времени, однако плавающие помутнения
могут появиться и через несколько дней после вспышек.
Надо отметить, что вышеописанные симптомы являются проявлением тракции
со стороны
стекловидного тела
. Поэтому, в связи с повышенным риском развития
отслойки сетчатки
, при возникновении подобных жалоб целесообразно сразу же обратиться к офтальмологу с целью профилактического осмотра крайней периферии глазного дна при широком зрачке. Своевременное обращение к
офтальмологу
даст возможность выявить осложненный вариант течения
отслойки стекловидного тела
, вовремя провести
лазерную коагуляцию
(см. далее) дефектов
сетчатки
и поможет избежать развития тяжелых последствий
отслойки
.
При черепно-мозговой травме, падении с высоты, прямой травме глаза
даже при отсутствии каких-либо жалоб со стороны органа зрения необходима консультация врача-
офтальмолога
. Осмотр специалиста позволит выявить
разрывы
и начальные признаки
отслойки сетчатки
, а профилактическое
лазерное лечение
– предотвратить ее дальнейшее прогрессирование.
К более редким симптомам отслойки сетчатки
относятся
боли вглазу
, которые возникают в момент формирования
разрыва
при резкой тяге (
тракции
)
стекловидного тела
на цилиарное
тело
, которое имеет богатую чувствительную иннервацию (сама
сетчатка
не имеет болевых рецепторов).
Дальнейшее прогрессирование отслойки сетчатки
сопровождается появлением черной «
занавески
» перед
глазом
, постепенно занимающей все большую часть
поля зрения
.
Так выглядит «черная занавеска
», спускающаяся с периферии к центру при
отслойке сетчатки
Время, за которое происходит существенное сужение
поля зрения
и нарушается центральное
зрение
, в значительной степени зависит от места расположения
разрыва сетчатки
. При расположении
разрыва
в нижней половине
глазного днаотслойкасетчатки
может прогрессировать медленно (зависит также от функционального состояния
стекловидного тела
), в течение нескольких недель и даже месяцев, долго не вызывая появления дефектов в
поле зрения
.
Отслойки
с таким расположением
разрыва
очень коварны – часто их выявляют лишь при вовлечении в процесс
макулярной области
, что существенно ухудшает прогноз относительно зрительных функций.
Напротив, если разрыв сетчатки
находится в верхней половине
глазного дна
(а это встречается чаще всего), прогрессирование
отслойки сетчатки
может произойти очень быстро (в течение нескольких дней). Жидкость, скапливающаяся под
сетчаткой
, в силу своего более высокого удельного веса, постепенно опускается все ниже, отслаивая
сетчатку
на все большей площади.
Если не предпринимать никаких действий, этот процесс приведет к вовлечению в отслойку всех квадрантов сетчатки
, в том числе и
макулярной области
(тотальная, полная
отслойка сетчатки
).
При вовлечении в отслойку макулы
возникает искажение формы и размеров предметов, их искривление и колебание с последующим резким снижением центрального зрения.
Отслойка сетчатки
с вовлечением
макулярной области
Дефекты в поле зрения
очень разнообразны и изменчивы. В утренние часы может отмечаться некоторое улучшение
з
рительных функций, поскольку во время сна в положении на спине часть жидкости рассасывается, и
отслойка
может самостоятельно прилегать. При приеме вертикального положения ситуация повторяется и описанные выше симптомы возникают вновь.
Этот симптом временного улучшения зрительных функций характерен только для «свежей» отслойки сетчатки
. При длительном существовании
отслойки
в ткани
сетчатки
происходят необратимые изменения, она постепенно утрачивает свою эластичность, становится малоподвижной, и уже не может самостоятельно прилечь на место.
Лечение
Решетчатая дегенерация лечится консервативными и лазерными способами. Хирургическое лечение используется реже, поскольку реабилитационный период долгий и требуется нахождение в больнице в течение первых 1–2 недель.
Лекарственные средства включают антибиотики, противовоспалительные и увлажняющие капли. Также лечение дополняется витаминными комплексами.
Лечение дистрофического состояния с помощью физиотерапевтических способов позволяет лекарствам лучше впитываться в ткани. Физиотерапия используется, если разрыва нет.
Лазерное лечение проводится с помощью новых лазерных аппаратов. Ими облучают поврежденную область. Длится процедура недолго. Занимает всего 4–10 минут для каждого глаза. Лазерная терапия позволяет улучшить зрительное восприятие на 70%, если заболевание обнаружено на 1–2 стадии развития.
При разрыве ретины требуется проведение операции. Проводится экстрасклеральное баллонирование или пломбирование. Главная цель — добиться прилегания сетчатки к сосудистой оболочке. Затем выполняется лазерное укрепление.
При необходимости назначают повторное лазерное лечение. Это поможет закрепить полученный результат и проверить течение восстановительного процесса.
Профилактика
Основной способ профилактики — следить за своим здоровьем. При наличии заболеваний, способных привести к дистрофии по типу «след улитки» проводить своевременное лечение и профилактику.
Также важно своевременно диагностировать патологическое состояние. Необходимо минимум 2 раза в год посещать офтальмолога и проверять зрительную систему. В особенности это касается пациентов с плохим кровообращением, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, близорукостью и тех, кому более 45 лет.
Диагностика
В большинстве случаев для постановки диагноза достаточно провести осмотр глазного дна с широким зрачком (офтальмоскопия с линзой Гольдмана). В ряде случаев могут потребоваться дополнительные методы, например — оптическая когерентная томография сетчатки. [4]
Рис.2 Оптическая когерентная томография (ОКТ) — изображение дистрофии «след улитки»: истончение с морщинистой внутренней поверхностью сетчатки
