Хирургическое лечение отслоения сетчатки глаза

— это тяжелое патологическое состояние глаза, при котором ответственная за зрение нейросенсорная часть сетчатки отслаивается от того слоя ее клеток, который находится вне нервной оболочки (от пигментного эпителия). В норме сетчатка и сосудистая оболочка глаза вплотную соприкасаются друг с другом.

Причиной отслоения чаще всего являются разрывы в сетчатке глаза. При этом в образовавшемся пространстве накапливается жидкость, которая проникает из стекловидного тела и способствует отслоению сетчатки.

ПРИЧИНЫ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ

Отслойка представляет собой отделение палочек и колбочек, мы называем их нейроэпителием, от подлежащего пигментного эпителия накоплением жидкости между ними. При этом нарушается питание наружных слоев сетчатки, что приводит к быстрой потере зрения.
Возможность отслоения обусловлена особенностями строения сетчатки, об этом я писала в предыдущих постах.

Отслойка сетчатки по своему типу может быть дистрофической (регматогенной), травматической и вторичной. Вторичная не рассматривается как самостоятельная клиническая форма, а лишь является осложнением основного заболевания глаз – воспаления, опухоли, сосудистых или врожденных заболеваний.

Причина регматогенной (regma — разрыв) отслойки сетчатки, или, еще говорят, первичной отслойки, как уже ясно, заключается в разрыве или разрывах сетчатки. Как правило, разрыв происходит где-то на периферии, близко к экватору глаза, в области истончений и дистрофий.

Типы дистрофий, опасные в плане отслоения, уже упоминались в постах ранее:

• «Летающие мошки» и «стеклистые червяки» в глазах, или откуда берутся «битые пиксели» в стекловидном теле?
• Как «зашить» сетчатку и нужно ли это делать?

Названия у дистрофий нестандартные: «Решетчатая дистрофия», «дистрофия по типу следа улитки», «тракция», «инеевидная», «белое без вдавления», «дырчатые разрывы с крышечкой и без», «клапанные разрывы» и прочие.

Так выглядят дистрофические очаги, требующие лазеркоагуляции (до и после процедуры).

Осложнения и последствия

Осложнения после операции нечасто, но бывают. В основном это связано с нарушением техники проведения операции. К самым распространённым последствиям относятся:

• Ухудшение прозрачности роговицы, вследствие её пересыхания.
• Ожоги роговицы и радужной оболочки.
• Перфорация или же разрыв оболочек глаза.
• Кровоизлияния в ткани глаза. Это наблюдается при повреждении вортикозной вены или при повреждении крупных сосудов в зрительном органе.
• Попадание пломбировочного материала под сетчатку или под конъюнктиву.
• Косоглазие или птоз – это наблюдается при некорректном сшивании тканей.

  

• Прорезывание швов, при наложении пломбы. Чаще всего это связано с сильно близким наложением швов к месту пломбировки.
• Нарушение кровообращения в тканях глаза. Это приводит к потере светоощущения. В основном такое состояние кратковременное.

Спустя время после проведения операции может быть рецидив. Это связано с неправильной хирургической техникой или же некорректным наложением швов. Больные после операции состоят на учёте у офтальмолога и проходят обследование раз в 2-3 месяца.

ПРОФИЛАКТИКА ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ

С профилактики начала преднамеренно, потому что вовремя проведенная профилактическая процедура позволяет на порядок снизить риск отслоения.
Поскольку в предыдущих постах детально описывалось, как это происходит, хочу обратить внимание на некоторые моменты.

1. Мы говорим, что, как правило, лазеркоагуляция не болезненная процедура, но всегда есть поправка на индивидуальную чувствительность. В некоторых случаях она может быть болезненной, а у особо впечатлительных даже очень болезненной. Играет роль следующие факторы:

— объем коагуляции и локализация зон, — тип и модель лазера, — посадка и поведение пациента во время нее, — анатомия глазной щели («глубоко посаженный» глаз, большой нос и пр.) — опыт лазерного хирурга и правильный выбор контактной линзы.

Вывод: если у вас высокий болевой порог, вы боитесь или вам неудобно во время процедуры – обязательно предупредите врача заранее или в течение нее, с помощью препаратов мы можем значительно облегчить процесс лазеркоагуляции.

Противопоказания к операции и группы риска

К каждому типу оперативного вмешательства есть ряд своих противопоказаний. Витрэктомию нельзя делать в таких случаях:

• Если наблюдается помутнение роговицы.
• Если есть выраженные патологические изменения тканей зрительного органа.

Операцию пломбирования тоже можно проводить не во всех случаях. Его не делают в том случае, если наблюдается помутнение стекловидного тела или же выпячивание склеры.

К лазерному лечению тоже имеется ряд противопоказаний. Операции с помощью лазера нельзя делать в таких случаях:

• Если сетчатка отслоена на большом участке.
• Если определённые ткани глаза непрозрачные.
• Если диагностированы патологии сосудов радужки.

Любые виды оперативных вмешательств противопоказаны, если у человека наблюдается непереносимость обезболивающих препаратов или он плохо переносит наркоз. Недопустимо делать операции при инфекционных и воспалительных заболеваниях любой этиологии в острой стадии.

Перед выбором метода лечения и операцией врач внимательно изучает медицинскую карту пациента и проводит развёрнутое обследование.

ДИАГНОСТИКА ОТСЛОЕНИЯ СЕТЧАТКИ

Процесс оптической когерентной томографии сетчатки (ОКТ) в нашей клинике
Диагностика отслойки сетчатки включает прежде всего полное офтальмологическое обследование с проверкой зрения, внутриглазного давления, осмотров глазного дна различными способами – контактными и бесконтактными. Также может понадобиться осмотр как в вертикальном, так и в горизонтальном положении.

Специальные дополнительные методы диагностики это:

1. Периметрия. Частым симптомом отслойки бывает «пелена» или «шторка» перед глазом, выглядит это вот так:

2. Ультразвуковое сканирование в 2-х или 3-х мерном режиме. Позволяет определить отслойку через непрозрачные оптические среды глаза или недоступные осмотру зоны…Можно определить ее высоту, содержимое под ней, рельеф, толщину оболочек – это важно.

3. Электрофизиология – как кардиограмма глаза – фиксирует электрические потенциалы с функционирующих зон сетчатки, свидетельствует о степени ее повреждения.

4. Оптическая когерентная томография – получаем линейные срезы сетчатки для определения анатомических параметров самых мелких срезов в центральной и близких к ней зонах. Результатом может быть двух- или трехмерный снимок.

5. Рентгеновская КТ сетчатки глаза – обеспечивает визуализацию структур глаза, вплоть до мельчайших деталей.

6. МРТ – показывает степень нарушений и дает возможность создать трехмерное изображение глаза.

СИМПТОМЫ ОТСЛОЕНИЯ СЕТЧАТКИ

Сравнивая глаз с фотоаппаратом, в котором есть фотопленка, можно сказать, что где-то на краю кадра появилась царапина эмульсионного слоя. Ну и что из этого, скажете вы, ведь практически весь кадр и самое главное — центр “композиции” — виден по-прежнему хорошо. Оказывается, это не совсем так. Через разрыв начинает проникать жидкость, затекая под сетчатку и тем самым отслаивая ее от подлежащей сосудистой оболочки. На фотопленке это выглядит, как будто вокруг царапины эмульсионный слой начинает вздуваться пузырями и отслаиваться от подложки. Человек в этот момент видит достаточно характерную картину “серой занавески” на краю поля зрения. В зависимости от расположения разрыва, “занавеска” может или быстро (за несколько десятков часов) распространяться, закрывая все поле зрения, или же наползать более плавно (неделями, а в некоторых случаях и месяцами) на центральную часть поля зрения.

Зрение при развитии отслойки сетчатки
Достаточно характерным для свежей отслойки сетчатки является симптом “утреннего улучшения”, когда человек утром (после длительного малоподвижного лежачего положения) обнаруживает значительное улучшение (уменьшение занавески, ее побледнение и возможность сквозь неё видеть). К обеду вновь становится хуже, а к вечеру — еще хуже.

Понятно, что если разрыв расположен в верхних отделах глаза, то жидкость быстро опускается вниз и отслаивание проходит стремительно. Если разрыв находится снизу, то отслойка медленно «ползет» вверх, и прогрессирование будет медленнее. Однако при этом спайки между зонами сетчатки и рубцы будут выражены в большей степени – времени для их образования будет больше.

ЛЕЧЕНИЕ ОТСЛОЕНИЯ СЕТЧАТКИ

Лечение необходимо, и только хирургическое, другого выхода не существует. Никакие капли, мази, таблетки, уколы, рассасывающие средства не помогают, а лишь отнимают время, что позволяет отслойке развиваться дальше и дальше. Чем раньше проведено грамотное хирургическое лечение, тем лучшие результаты оно дает и тем в большей степени удается восстановить зрение. Цель хирургического лечения сформулирована более 100 лет назад и заключается в закрытии (блокировании) разрыва сетчатки.
При начальной стадии заболевания обычно нет необходимости входить внутрь глаза, и хирургия заключается в локальном наружном вдавлении в проекции разрыва. Для этого используются специальные пломбы из мягкого силикона, которые прижимают область разрыва, таким образом блокируя его.

Схема эписклерального пломбированя
Как только отверстие в сетчатке закрывается, все чудесным образом налаживается, “занавеска” исчезает, зрение начинает восстанавливаться. Первым восстанавливается периферическое зрение, человек обнаруживает, что “обзор” почти нормальный, в дальнейшем он действительно становится нормальным. Периферия сетчатки достаточно устойчива, и как только становится на своё анатомическое место, сразу начинает “работать” и хорошо восстанавливается даже при длительных сроках отслойки сетчатки. С центральным зрением все не так просто. Наиболее благоприятны случаи, когда отслойка не успела “доползти” до центра. К примеру, если зрение в центре оставалось 1,0, а половину поля зрения уже закрывала “занавеска”, после удачной операции зрение может восстановиться до 1,0, а занавеска исчезнет.

Если же отслойка успела закрыть центральную зону, после удачной операции центральное зрение, к сожалению, полностью восстановиться уже не может. Какая будет острота зрения после операции в этом случае, зависит от целого ряда факторов. Наиболее важные из них — это время, в течение которого отслоилась центральная зона сетчатки, и состояние кровоснабжения сетчатки, напрямую зависящее от возраста и степени близорукости (если она есть).

Восстановление центрального зрения происходит медленно и обычно почти заканчивается к 3 месяцам. В дальнейшем улучшение может продолжаться, но еще более медленными темпами, и мы наблюдаем, что и через год, и через 3 года острота зрения еще немного улучшается.

Изменения в структуре сетчатки после отслойки, ухудшающие «картинку»
Если человек с отслойкой сетчатки вовремя не оперирован или неудачно оперирован, то отслойка сохраняется и продолжает развиваться, кроме того, в стекловидном теле начинается так называемый «пролиферативный процесс».

Глаз, как известно, имеет форму шара, а мы уже знаем, что у него есть объектив, фотопленка-сетчатка, кроме этого, внутри глаз заполнен жидкостями. Эти жидкости почти на 98-99% состоят из воды, но с весьма существенными добавками. Передний отдел глаза ограничен роговицей с одной стороны и блоком радужка-хрусталик — с другой. Эта часть глаза больше отвечает за оптику и заполнена переднекамерной внутриглазной жидкостью. По своим свойствам и виду она почти не отличается от простой воды с добавлением сложного набора минералов и солей.

Другое дело -жидкость в заднем отделе, ограниченном хрусталиком, цилиарным телом и сетчаткой. Эта жидкость называется стекловидным телом, имеет консистенцию и вид геля или застывшего желе. Кроме того, в основе стекловидного тела лежит каркас в виде объемной решетки из коллагеновых волокон.

При отслойке сетчатки стекловидное тело никогда не остается безучастным. В начальном периоде наблюдаются лишь небольшие нарушения его структуры, проявляющиеся в виде различных плавающих в поле зрения включений. При длительно существующей отслойке в каркасе стекловидного тела развиваются тяжи, которые, как канаты, прикрепляются к поверхности сетчатки и, медленно сокращаясь, стягивают сетчатку к центру глазного яблока. Этот процесс называется витреоретинальной пролиферацией, которая в конечном итоге приводит к образованию, так называемой, “воронкообразной” отслойки сетчатки. В такой ситуации требуется восстановительная хирургия, по качеству значительно более высокого уровня. Закрыть такой разрыв пломбами практически невозможно, да и недостаточно. Основной задачей становится очищение поверхности сетчатки от тяжей стекловидного тела, расправление ее, а затем уже блокирование разрыва.

Картина тяжелой формы пролиферативной ретинопатии
Для этого применяются специальные методы, так называемой витреоретинальной хирургии. Суть ее заключается в том, что через точечные проколы длинными и тонкими инструментами хирург входит внутрь глаза и удаляет тяжи, освобождая сетчатку и расправляя ее. Сам процесс очень напоминает кропотливую работу мастера, который через горлышко бутылки длинными пинцетами и ножницами собирает модель парусника XVIII века внутри бутылки.

Схематически так выглядит операция витрэктомии
Операция эта очень тонкая и сложная, если помнить, что сетчатка чрезвычайно нежная и хрупкая нервная ткань, и почти каждая ее часть отвечает за какой-либо участок зрения. Во время операции врач смотрит внутрь глаза через его передний отрезок, заглядывает «через зрачок». Для этого необходима высокая прозрачность оптических сред, то есть, объектив-роговица и хрусталик должны быть максимально прозрачными. Если хрусталик с помутнениями, то есть у пациента есть катаракта, то, как правило, на начальном этапе, проводится замена хрусталика на искусственный, а уже затем приступают к «ремонту» сетчатки.

Как это делается мы обсуждали в этих постах:

• Катаракта: это ждёт лично вас (если доживёте, конечно)
• Имплантируем искусственный хрусталик (вам это понадобится лет после 60)

Кроме того, естественный хрусталик, в силу своего анатомического расположения, часто мешает работать на периферических отделах сетчатки. В этих случаях также необходимо менять хрусталик на искусственный, иначе неочищенные участки периферической сетчатки могут не позволить достичь ее анатомического прилегания.
Операция выполняется в «темной комнате», то есть только световод в руке хирурга или дополнительный источник-света «шандельер» как люстра освещают рабочее поле, свет микроскопа выключен.

Внешне это происходит вот так (фото из операционной)
После полного очищения поверхности сетчатки от тяжей стекловидного тела, ее необходимо расправить и положить на сосудистую оболочку, то есть получить её анатомически правильное положение внутри глаза. В этих целях часто применяется так называемая “тяжелая вода” — жидкое перфторорганическое соединение (ПФОС). Это вещество по своим свойствам почти не отличается от обычной воды, но за счет большего молекулярного веса действует как пресс на поверхность сетчатки, разглаживая и прижимая ее. “Тяжелая вода” очень хорошо справляется с отслойкой, кроме того, она абсолютно прозрачна, и глаз, наполненный этой жидкостью, практически сразу начинает видеть. Основной недостаток в том, что глаз ее долго не переносит. Максимум пару недель, но на практике более 7-10 дней эту жидкость оставлять в глазу нежелательно. Значит сразу после расправления сетчатки необходимо закрывать, “заклеивать” все разрывы в сетчатке, чтобы снова не получить отслойку, после удаления “тяжелой воды”.

Восстановительный период

Период восстановления, зависит от выбранной операции:

• Если применялась лазерная коагуляция, то в послеоперационный период проходит без видимых осложнений, и пациенту назначают: Гимнастические упражнения для глаз.
• Первый месяц избегать физических нагрузок, и занятий спортом.

Самый минимальный восстановительный период, происходит после операции с применением лазера. В остальных случаях он может длиться от недели до месяца.

После операбельного лечения отслоения сетчатки, у большинства пациентов (приблизительно 80% от всех проведённых операций) наблюдается позитивная динамика, происходит восстановление зрения, и устраняются неприятные симптомы вспышек и искр перед глазами.

Полное восстановление зрительной функции может происходить на протяжении 2 или 3 месяцев после оперативного вмешательства. На этом этапе реабилитации пациенту прописывают очки.

На результат операции также влияет площадь отторжения сетчатки, если в этот процесс вовлекаются желтое пятно, то полное восстановление зрения невозможно.