Меланома хориоидеи стадии T2 высотой более 6,0 мм: органосохраняющее лечение с использованием брахитерапии и транспупиллярной термотерапии или энуклеация? Анализ выживаемости

Доктор Вадим Бережной

Основатель платформы MediGlobus. Медицинский эксперт, Заведующий отделением врачей-координаторов.

Меланомы глаза составляют примерно 5-7% от общего количества случаев меланомы. Поражающая глаз опухоль из меланоцитов очень быстро прогрессирует, прорастает в соседние ткани и рано дает метастазы. Из статьи вы узнаете о типах опухоли, а также о методах и прогнозах лечения меланомы глаза.

Какие бывают меланомы глаза?

Меланома глаза может иметь различную локализацию. От того, какая часть глаза поражена опухолью, зависит степень злокачественности:

злокачественное новообразование века глаза – редкий и наиболее злокачественный вид опухоли; опухоль конъюнктивы глаза – редкая опухоль с высокой злокачественностью; меланома сосудистой оболочки глаза (опухоль хориоидеи глаза – 85% случаев; меланома радужки глаза – 6%; рак ресничного тела глаза – 9%) – именно опухоль с такой локализацией часто ошибочно называют меланомой сетчатки глаза. Это менее злокачественные опухоли, однако все же имеют высокий показатель смертности.

Причины развития заболеваний

Патологические процессы хориоидеи связаны с такими факторами, как:

общие инфекционные болезни (туберкулёз, токсоплазмоз, грипп);
наличие очагов хронического воспаления в организме (кариес, воспаление миндалин, гайморит);
наследственность;
аллергические реакции;
травмирование тканей органов зрения (механический фактор, ожог);
переохлаждение и связанное с ним ослабление иммунитета;
эндокринные патологии (сахарный диабет).

Длительный контакт с ультрафиолетовыми лучами – предрасполагающий фактор, который может спровоцировать развитие патологий хориоидеи, включая опухолевые процессы.

Какие бывают меланомы глаза?

Рассмотрим стадии наиболее распространенных опухолей глаза, которые образуются в сосудистой оболочке органа:

Опухоль хориоидеи глаза:

Т1А – меланома глаза начальная стадия, опухоль имеет размер до 7х3 мм;

Т1Б – новообразование достигает 10х3 мм;

Т2 – размер опухоли составляет 15х5 мм, она распространяется за границы наружной капсулы глаза;

Т3 – злокачественное новообразование достигает 15х5 мм;

Т4 – диагностируются метастазы в отдаленных органах.

Опухоль ресничного тела:

Т1 – меланома глаза начальная стадия, опухоль находится в границах ресничного тела;

Т2 – онкопроцесс распространяется на радужную оболочку / переднюю камеру глаза;

Т3 – опухоль прорастает в хориоидею;

Т4 – диагностируются метастазы в других органах.

Опухоль радужной оболочки:

Т1 – опухоль локализуется в границах радужной оболочки;

Т2 – онкопроцесс достигает 1 квадранта и угла передней камеры глаза;

Т3 – опухоль затрагивает пару квадрантов, угол передней камеры, хориоидею или ресничное тело;

Т4 – онкопроцесс выходит за границы глаза, идет процесс метастазирования.

↑ Результаты и обсуждение

В основной группе у 2 пациентов после самостоятельной БТ успешно проведены повторные курсы БТ (из них в одном случае троекратное облучение) в связи с частичной регрессией MX и признаками продолженного роста. Сроки повторного лечения — 31 и 43 мес. Острота зрения у пациентов после органосохраняющего лечения составляла от 0 до 1,0 (в среднем 0,12 + 0,24).

Подробная характеристика MX и больных, у которых выявлены метастазы после органосохраняющего лечения и после первичной энуклеации, представлена в табл. 1 и 2.

Согласно проведенному анализу по методу Каплана—Майера (логранговый тест), 5-летний показатель метастазирования (специфическая выживаемость) после органосохраняющего лечения составил 16%, после энуклеации — 13% с отсутствием достоверных различий между группами (р > 0,96; см. рисунок).

Методы лечения меланомы глаза

Программа лечения меланомы сетчатки глаза, или же правильней говорить сосудистой оболочки, зависит от места возникновения опухоли, стадии онкопроцесса, сопутствующих заболеваний и общего состояния здоровья больного. Основным методом лечения меланомы глаза является операция.

Иссечение опухоли может дополнять лучевая терапия, химиотерапия, а также лечение таргетными препаратами. Данные методы могут быть назначены как до, так и после хирургического вмешательства.

Операция при меланоме хориоидеи глаза предполагает иссечение пораженных опухолью тканей и небольшого количества окружающих здоровых тканей, либо же в энуклеацию (тотальное удаление) глазного яблока на продвинутых стадиях. Лечение меланомы хориоидеи глаза также предполагает проведение лучевой терапии.

При локализации опухоли в границах сосудистой оболочки и ее незначительных размерах возможно разрушение опухоли с помощью лазера, низких или высоких температур: лазерная- и диатермокоагуляция, криодеструкция и др.

Эффективной при меланоме глаза является лучевая терапия, а также радиохирургия и брахитерапия. С помощью радиохирургической установки Кибер-Нож возможно проведение органосохраняющей операции по нехирургическому удалению опухоли. Брахитерапия меланомы глаза также позволяет разрушить опухоль, сохранив орган и более половины его функций. Для этого в ткани глаза помещается источник радиации, который разрушает опухоль, а затем извлекается.

Диагностика

На начальных стадиях заболевания, диагностика весьма затруднена. Она облегчается, когда новообразование офтальмоскопируется, как пигментный узелок, проминирующий в стекловидное тело. Это провоцирует возникновение прогрессирующей гиперметропии. Увеличение размеров выстояния, изменение контуров пораженного участка, усиление степени пигментации, а также появление в хориоидее имплантационных узелков указывают на рост меланомы. Об этом свидетельствуют также рост размеров скотомы, прогрессирующее ухудшение зрения, а также появление отслойки сетчатки.

С целью распознавания заболевания, как правило, назначается биомикрофтальмоскопия, диафаноскопия (обычная и «кровавая»), радиоизотопное и ультразвуковое исследования.

Дифференциальную диагностику меланомы проводят с невусом хориоидеи, гемангиомой, пролиферативной старческой дегенерацией, нейрофибромой, инфекционной гранулемой.

Невус, обычно не сопровождается выстоянием в стекловидное тело, ростом образования, при нем отсутствует скотома. Пролиферативная старческая дистрофия макулярной области, отличается от меланомы периодическими кровоизлияниями и двусторонностью процесса. Гемангиома хориоидеи обычно сопровождается аналогичными опухолями в других тканях и органах (коже, слизистых оболочках). Для нейрофибромы сосудистой оболочки характерен нейрофиброматоз с его многочисленными клиническими проявлениями.

Отличие инфекционной гранулемы хориоидеи состоит в небольшом количестве или отсутствии пигмента, быстром развитии процесса, наличии воспалительных явлений, легком помутнении в стекловидном теле. Для установления правильного диагноза назначают общее обследование пациента и выполнение лабораторных исследований.

Прогнозы при меланоме глаза

Важный вопрос для каждого человека, узнавшего о своем диагнозе: сколько живут при меланоме глаза? Прогноз 5-летней выживаемости для меланомы сетчатки глаза (правильно – сосудистой оболочки) на ранних достигает примерно 80%. Однако все зависит от размера опухоли, степени инвазивности и локализации. Для людей с меланомой глаза, которая распространилась в отдаленные участки тела, 5-летняя относительная выживаемость составляет всего 10-15%.

Самый высокий процент выживаемости фиксируется при меланоме радужки глаза. Однако встречается она более редко, чем другие виды меланомы.

Шансы на успешное лечение меланомы во многом зависят от ее размеров. Так, при меланоме хориоидеи глаза прогноз 5-летней выживаемости для людей с небольшой хориоидальной меланомой (1 стадия) достигает 84%. 5-летняя выживаемость для людей со средней хориоидальной меланомой (1 стадия) составляет 68%, а 5-летняя выживаемость для людей с большой хориоидальной меланомой (2 стадия) снижается до 47%.

Что касается возникновения рецидива при меланоме глаза – пациенты с опухолью менее 0,76 мм имеют наименьший риск возвращения болезни. При опухоли размером от 0,76-1,5 мм и больше риск рецидива значительно возрастает.

Рецидив меланомы радужной оболочки глаза с метастазированием в отдаленные органы встречается реже, чем при хориоидальной меланоме. В течение 5 и 10 лет после лечения метастазы при опухоли радужной оболочки обнаруживаются всего у 4,1% и 6,9% соответственно, по сравнению с 15% и 25% для хориоидальных меланом.

↑ Материал и методы

Сравнительный анализ проведен в 2 группах больных. Основную группу составили пациенты, получавшие органосохраняющее лечение в виде самостоятельной БТ либо БТ с одновременной ТТТ (БТ + ТТТ). Методики БТ и БТ + ТТТ описаны ранее [4, 10]. Контрольную группу составили больные с MX, у которых в качестве первичного лечения произведена энуклеация.

Критериями включения в анализ были высота MX более 6,0 мм, срок наблюдения после лечения не менее 1 года, отсутствие признаков метастазирования MX до лечения, подтвержденные метастазы после лечения. В связи с тем что органосохраняющее лечение не проводили при опухолях высотой более 10,5 мм, в случаях распространения MX в корень радужки, при закрытии опухолью диска зрительного нерва или вовлечения последнего в опухолевый процесс, при вторичной глаукоме, экстрасклеральном распространении MX, соответствующие пациенты не были включены и в контрольную группу.

Для корректного сравнительного анализа и получения достоверных результатов проведена стандартизация групп по следующим основным показателям, имеющим влияние на показатели метастазирования и выживаемости: по возрасту больных, размерам MX — высоте и максимальному диаметру основания, по количеству опухолей с неблагоприятной локализацией — юкстапапиллярной и цилиохориоидальной и срокам наблюдения.

В итоге основную группу (органосохраняющее лечение) составили 39 пациентов (21 мужчина и 18 женщин) в возрасте от 39 до 74 лет (в среднем 54,3 + 9,0 года); моложе 50 лет были 17 (44%) пациентов. С использованием БТ как монотерапии пролечено 20 пациентов, комбинированным методом (БТ + ТТТ) — 19.

В основной группе высота опухоли составляла от 6,9 до 10,5 мм (в среднем 8,4 ± 1,03 мм), максимальный диаметр основания — от 9,6 до 18,9 мм (в среднем 13,7 ± 2,3 мм). Юкстапапиллярных опухолей было 3, цилиохориоидальных — 6. Максимальный срок наблюдения составил 98 мес, медиана 48 мес. Проведение органосохраняющего лечения у больных с MX высотой более 10,0 мм и диаметром основания более 16,0 мм (11 пациентов) объяснялось их категорическим отказом от энуклеации.

Контрольную группу (энуклеации) составили 28 пациентов (9 мужчин и 19 женщин) в возрасте от 32 до 75 лет (в среднем 58,6 ± 10,4 года); моложе 50 лет были 6 (21%) больных. Проми-ненция MX составляла от 6,7 до 10,5 мм (в среднем 8,8 ± 1,1 мм), максимальный диаметр основания опухоли — от 7,4 до 18,5 мм (в среднем — 13,6 + 3,2 мм). У 6 пациентов имели место юкста-папиллярные опухоли, у 5 — цилиохориоидальные. Максимальный срок наблюдения в этой группе составил 156 мес, медиана — 47,5 мес.

Таким образом, сформированы группы больных, статистически однородные по возрасту (р — 0,063), в том числе по количеству больных моложе 50 лет (р > 0,1), средней высоте MX (р > 0,149), среднему максимальному диаметру основания (р > 0,85), количеству опухолей с неблагоприятной локализацией (юкстапапиллярные и цилиохориоидальные; р = 0,246 по критерию х2), срокам наблюдения (р > 0,23).

Где пройти лечение меланомы глаза?

Наиболее эффективно лечат меланому глаза в Израиле. В структуру известной израильской клиники Ассута входит специализированный центр Меланома Юнит. Тут лечат все виды меланом, в том числе меланому глаза. В клинике используют современные протоколы терапии, среди которых TIL (tumor infiltrating lymphocytes) – тактика лечения предполагающая использование ресурсов иммунитета в борьбе с опухолью.
Помимо этого, в центре доступно современное хирургическое удаление новообразования, крио- и лазерная хирургия. Также тут используют SIRT-терапию, которая предполагает введение источника радиации прямо в опухоль. Меланома Юнит – это специализированный центр, где собраны лучшие врачи Израиля с соответствующей специализацией: онкодерматологи, онкохирурги, специалисты лучевой терапии. Среди них такие известные врачи, как проф. Яков Шехтер

и проф. Хаим Гутман.

Детальнее о новых методах лечения вы можете узнать, оставив обращение на нашем сайте. Врач-координатор MediGlobus свяжется с вами в кратчайшие сроки и бесплатно проконсультрует по любым вопросам касательно лечения меланомы глаза за рубежом.

ОнкологияОфтальмология

Доктор Вадим Бережной

Основатель платформы MediGlobus. Медицинский эксперт, Заведующий отделением врачей-координаторов.

Лидия Артеменко

Editor

В сфере копирайтинга работает более 5 лет, а тексты о медицинском туризме для сайта пишет около 1 года. Для нее идеальный выходной это семейная прогулка в парке вместе с любимицей таксой. В свободное время занимается хендмейдом, любит вязать спицами и крючком, вышивать бисером.