Оптическая система имеет сложное строение. Одним из первых и главных звеньев системы передачи визуальной информации от органов зрения к головному мозгу является зрительный нерв (ЗН) – второй из 12-ти пар черепно-мозговых нервов. Другими словами, ЗН – это особый нейрон, тесно связанный с самыми глубокими отделами ЦНС.
В месте соединения левого и правого зрительного нерва образуется перекресток, называемый иначе хиазмой. Хиазма зрительных нервов является частью мозга и ее повреждения могут серьезно отразиться не только на качестве зрения, но и на общем состоянии здоровья.
Что это такое?
Хиазма зрительных нервов – это место перекреста правого и левого ЗН у основания черепа. Этот участок располагается в основании головного мозга, в передней стенке третьего желудочка. Перекрест нервных трактов – распространенное явление, наблюдающееся почти у всех позвоночных. У млекопитающих большая часть волокон переходит на противоположную сторону, у них отсутствует полный перекрест ЗН. Хиазма в этом случае называется частичным перекрестом зрительного нерва, при котором отсутствует полноценное бинокулярное зрение.
Перекрест ЗН является церебральной структурой, необходимой для обработки визуальной информации. Основная его функция заключается в объединении визуальных стимулов, захватываемых глазами, с целью генерирования информативных элементов, которые затем отправляются в другие области мозга. То есть, хиазма позволяет объединять картинки, полученные левым и правым глазом в одно цельное изображение.
Длина места перекреста зрительных нервов составляет 8 мм, ширина – 10 мм, а толщина – 5 мм. Первое время, после того, как перекрест зрительных нервов открыл древнегреческий врач, его роль оставалась неизвестной. И только В.М.Бехтерев путем многочисленных исследований установил, что хиазма имеет сложное строение, обеспечивающее уникальный защитный механизм при повреждении оптических структур.
Актуальность заболеваний зрительного нерва в офтальмологии
В соответствии с медицинской статистикой, инициирующим фактором широкого спектра офтальмологических заболеваний являются не органические поражения глазных структур, а заболевания проводящих нервных путей. В норме зрительная функция обеспечивается за счёт слаженной работы трёх составляющих:
- Соответствующие области коры головного мозга в виде зрительных центров;
- Оптические нервы (ОН), обеспечивающие передачу импульсов от ретины к ним;
- Анатомические структуры — глазные яблоки.
Врождённые или приобретённые заболевания нервов могут спровоцировать снижение остроты зрительной функции (вплоть до полной её утраты). Офтальмологи выделяют первичные и вторичные патологии: первые развились самостоятельно, а появление вторых было инициировано другими общими или офтальмологическими болезнями.
Опасность заболеваний зрительного нерва заключается в том, что их симптомы проявляются на ранних стадиях развития, когда лечение потребует меньше времени и будет более эффективным. Нередко их определяют во время осмотра при жалобах на ухудшение зрения.
Болезни хиазмы и их симптомы
Перекрест зрительных нервов редко подвергается каким-либо повреждениям и страдает от серьезных травм. В большинстве случаев диагностируются такие патологии хиазмы, как гемианопсия и глиома. О наличии патологических процессов могут свидетельствовать следующие симптомы:
- ухудшение видимости;
- чрезмерное расширение зрачка;
- сужение поля зрения;
- амавротическая неподвижность зрачка;
- понижение центрального зрения;
- нарушение реакции зрачка на свет;
- экзофтальм.
Вначале патологические проявления наблюдаются только на одном глазе, а затем спустя некоторое время поражается и второй орган зрения.
Глиома хиазмы
Глиома хиазмы может возникать первично и вследствие распространения в область зрительного перекреста глиомы зрительного нерва. Со своей стороны глиома хиазмы способна распространяться по зрительному нерву в полость орбиты, прорастать в гипоталамус и III желудочек. Большинство авторов указывают на то, что глиома хиазмы обычно сопровождается оптохиазмальным реактивным арахноидитом, приводящим к образованию спаек и субарахноидальных кист. Клинические проявления глиомы хиазмы зависят в первую очередь от расположения опухоли и направления ее роста. В основном они представлены снижением остроты зрения, изменениями зрительных полей, эндокринно-обменными нарушениями и ликворно-гипертензионным синдромом (внутричерепной гипертензией).
Нарушения со стороны зрения могут быть вызваны как сдавлением глиомой хиазмы зрительного нерва, так и разрушением прорастающей опухолью его зрительных волокон. При разрастании глиомы хиазмы по ходу зрительного нерва происходит утолщение инфильтрированных опухолью зрительных волокон, что ведет к сдавлению нерва в зрительном канале. Снижение остроты зрения чаще носит двусторонний характер. Иногда в начальном периоде глиома хиазмы дает только одностороннее ухудшение зрения, а поражение второго глаза проявляется спустя несколько месяцев или даже лет. Глиома хиазмы отличается медленно прогрессирующим и зачастую асимметричным понижением остроты зрения. Если глиома хиазмы распространяется до глазницы, то наряду с ослаблением зрения наблюдается прогрессирующий экзофтальм.
Изменение полей зрения напрямую зависит от места расположения глиомы хиазмы. Наиболее часто глиома хиазмы находится в передней части зрительного перекреста и поражает зрительные волокна до их перехода на противоположную сторону. В таких случаях отмечается битемпоральный характер сужения полей зрения обоих глаз. Возможно концентрическое сужение полей зрения и образование центрально расположенных скотом (участков выпадения изображения). Если глиома хиазмы располагается в задней ее части за перекрестом зрительных нервов, то наблюдается выпадение одноименных половин полей зрения (гомонимная гемианопсия).
Эндокринно-обменные расстройства, которыми сопровождается глиома хиазмы при ее прорастании в гипоталамус, могут включать: гипоталамический синдром, несахарный диабет, гиперсомнию, диэнцефальный синдром, ожирение, гиперкортицизм, преждевременное половое созревание, нарушения психики.
Глиома хиазмы может протекать с признаками повышения внутричерепного давления: головная боль, тяжесть в глазных яблоках, тошнота. Зачастую эти симптомы обусловлены реактивным арахноидитом. Наиболее выражены они, когда глиома хиазмы прорастает в область III желудочка и, вызывая окклюзионные ликвородинамические нарушения, приводит к развитию гидроцефалии.
Методы диагностики
Для определения заболеваний хиазмы ЗН необходимо проведение комплексной диагностики, включающей в себя следующие мероприятия:
- офтальмоскопия;
- биомикроскопия;
- периметрия;
- тонометрия;
- флюоресцентная ангиография;
- УЗИ глаза и орбиты;
- рентгенография;
- допплерография;
- КТ, МРТ.
Читайте в отдельной статье: Зрительный нерв: анатомия, строение и функции глазного нерва
Могут назначаться и другие диагностические исследования перекреста зрительных нервов.
Точные методы диагностики подбираются офтальмологом, на основании жалоб пациента и собранного анамнеза.
Хиазма
По мере приближения к диафрагме турецкого седла происходит сближение зрительных нервов, что приводит к неполному их перекресту и формированию при этом хиазмы (chiasma nervorum opticorum).
В хиазме переходят на противоположную сторону лишь те зрительные волокна, которые являются аксонами ганглиозных клеток, расположенных в медиальных половинах сетчаток. Границей между неравными по площади наружной и внутренней половинами сетчаток каждого глаза является условная вертикальная линия, проходящая через оптический центр его сетчатки, соответствующий центральной ямке пятна (желтого пятна).
Длина хиазмы составляет 4-10 мм, ширина — 10-11 мм, толщина около 5 мм. Волокна хиазмы, перехолящие на противоположную сторону, сначала образуют широкие распластанные пучки, из которых формируются так называемые передние и задние ее колена. Волокна, идущие от наружных половин сетчаток остаются на своей стороне, они располагаются компактно, создавая латеральные отделы хиазмы.
Волокна каждого папилломакулярного пучка, идущие от ганглиозных клеток, расположенных в зоне пятна (желтого пятна) сетчатки в хиазме также делятся на две части. Одна из них (медиальная) переходит на другую сторону, а оставшаяся (латеральная) часть — проходит через хиазму, оставаясь на той же стороне.
Хиазма располагается над диафрагмой турецкого седла. Ее окружает заполненное цереброспинальной жидкостью расширенное субарахноидальное пространство — цистерна перекреста (cisterna chiasmatis). Над хиазмой находятся структуры гипоталамуса, составляющие дно III мозгового желудочка. Хиазма при этом соприкасается с двумя выпячиваниями дна III желудочка: recessus opticus и recessus infundibuli.
Диафрагма турецкого седла, на которой располагается хиазма, представляет собой дубликатуру (складку) твердой мозговой оболочки, прикрывающую вход в турецкое седло. В центре ее имеется отверстие, через которое проходит относящаяся к гипоталамусу воронка (infundibulum) серого бугра, соединяющая гипоталамус с гипофизом. Положение хиазмы на диафрагме турецкого седла может варьировать, но центральная часть ее всегда находится впереди воронки серого бугра.
Отверстие в диафрагме, предназначенное для этой воронки, может быть разной величины; слишком большие его размеры иногда приобретают определенное клиническое значение, создавая предпосылки к развитию синдрома пустого турецкого седла.
Поражения хиазмы, в частности давление на нее прилежащих патологических тканей, ведет к различным по характеру изменениям полей зрения, чаще бывают вариантами гетеронимной гемианопсии. По бокам зрительных нервов и хиазмы расположены внутренние сонные артерии, которые в случае их патологии (аневризма) могут влиять как на зрительные нервы, так и на хиазмальный отдел зрительного пути.
Особенности лечения
Лечение заболеваний хиазмы ЗН зависит от первопричины возникновения патологического процесса, тяжести его течения, а также общего состояния здоровья пациента. В большинстве случаев справиться с проблемой можно только хирургическим путем.
В период подготовки к оперативному вмешательству, а также во время реабилитации могут назначаться разнообразные офтальмологические препараты, помогающие улучшить качество зрения и предупредить развитие осложнений. А поскольку перекрест ЗН происходит на уровне важных отделов головного мозга, любое вмешательство может быть опасным и должно обязательно проводиться опытными специалистами.
Автор статьи: Кваша Анастасия Павловна, специалист для сайта glazalik.ru Делитесь Вашим опытом и мнением в комментариях.
3.Лечение глиомы зрительных нервов
Для лечения глиомы зрительного нерва применяются различные оперативные методики:
- орбитотомия (при локализации глиомы в глазной орбите);
- трепанация лобной кости со вскрытием зрительного канала (при прорастании новообразования во внутричерепную часть);
- рентгенотерапия (может применяться до операции с целью уменьшения размеров опухоли или как самостоятельный вариант лечения).
О нашей клинике м. Чистые пруды Страница Мединтерком!
Атрофия зрительного нерва (оптическая нейропатия)
Основным признаком атрофии зрительного нерва служит не поддающееся коррекции с помощью очков и линз снижение остроты зрения. При прогрессирующей атрофии снижение зрительной функции развивается в сроки от нескольких дней до нескольких месяцев и может закончиться полной слепотой. В случае неполной атрофии зрительного нерва патологические изменения достигают определенной точки и далее не развиваются, в связи с чем зрение утрачивается частично.
При атрофии зрительного нерва нарушения зрительной функции могут проявляться концентрическим сужением полей зрения (исчезновением бокового зрения), развитием «туннельного» зрения,расстройством цветоощущения (преимущественно зелено-красной, реже — сине-желтой части спектра), появлением темных пятен (скотом) на участках поля зрения. Типично выявление на стороне поражения афферентного зрачкового дефекта — снижения реакции зрачка на свет при сохранении содружественной зрачковой реакции. Такие изменения могут отмечаться как в одном, так и в обоих глазах.
Объективные признаки атрофии зрительного нерва выявляются в процессе офтальмологического обследования.
У детей атрофия зрительного нерва может быть как врожденной, так и развиваться позже. В первом случае ребенок уже рождается с нарушенным зрением. Можно заметить нарушенную реакцию зрачков на свет; обращает также внимание, что ребенок не видит предметы, поднесенные к нему с какой-то определенной стороны, сколь близко они не располагались от его глаза (глаз). Чаще всего выявляется врожденная заболевание на плановом осмотре офтальмолога, проводимом в возрасте до года.
Атрофия зрительного нерва, возникающая у детей 1−2 лет, тоже может остаться незамеченной без прохождения планового осмотра у офтальмолога: дети этого возраста еще не понимают, что произошло,и пожаловаться не могут.
В некоторых случаях обращает на себя внимание, что ребенок начинает тереть глазки, поворачиваться к предмету каким-то боком.
Симптомы у детей старшего возраста такие же, как и у взрослых.
При вовремя начатом лечении в том случае, если это не генетическое заболевание, при котором происходит необратимое замещение нервных волокон соединительной тканью, прогноз более благоприятный, чем у взрослых.
Атрофия зрительных нервов при табесе и прогрессирующем параличе имеет характер простой атрофии. Отмечается постепенное снижение зрительных функций, прогрессирующее сужение поля зрения, особенно на цвета. Центральная скотома возникает редко. В случаях атеросклеротической атрофии, появляющейся вследствие ишемии ткани диска зрительного нерва, отмечаются прогрессирующее снижение остроты зрения, концентрическое сужение поля зрения, центральные и парацентральные скотомы. Офтальмоскопически определяются первичная атрофия диска зрительного нерва и артериосклероз сетчатки.
Для атрофии зрительного нерва, обусловленной склерозом внутренней сонной артерии, типична назальная или биназальная гемианопсия. Гипертоническая болезнь может привести к вторичной атрофии зрительного нерва, обусловленной гипертонической нейроретинопатией. Изменения поля зрения разнообразны, центральные скотомы наблюдаются редко.
Атрофия зрительных нервов после профузных кровотечений (чаще желудочнокишечных и маточных) развивается обычно спустя некоторое время. После ишемического отека диска зрительного нерва наступает вторичная резко выраженная атрофия зрительного нерва со значительным сужением артерий сетчатки. Изменения поля зрения разнообразны, часто наблюдаются сужение границ и выпадение нижних половин поля зрения.
Атрофия зрительного нерва от сдавления, вызванная патологическим процессом (чаще опухоль, абсцесс, гранулема, киста, хиазмальный арахноидит) в орбите или полости черепа, обычно протекает по типу простой атрофии. Изменения поля зрения различны и зависят от локализации поражения. В начале развития атрофии зрительных нервов от сдавления нередко наблюдается значительное расхождение между интенсивностью изменений глазного дна и состоянием зрительных функций.
При нерезко выраженном побледнении диска зрительного нерва отмечаются значительное понижение остроты зрения и резкие изменения поля зрения. Сдавление зрительного нерва приводит к развитию односторонней атрофии; сдавление хиазмы или зрительных трактов всегда вызывает двустороннее поражение.
Семейная наследственная атрофия зрительных нервов (болезнь Лебера) наблюдается у мужчин в возрасте 16−22 лет в нескольких поколениях; передается по женской линии. Начинается с ретробульбарного неврита и резкого снижения остроты зрения, которые через несколько месяцев переходят в первичную атрофию диска зрительного нерва. При частичной атрофии функциональные и офтальмоскопические изменения менее выражены, чем при полной. Последняя отличается резким побледнением, иногда сероватым цветом диска зрительного нерва, амаврозом.
