Глазное дно — это внутренняя поверхность глазного яблока, которая состоит из диска зрительного нерва, сетчатки и сосудистой оболочки. Оно так же, как и другие части зрительного аппарата, подвержено возникновению патологий. Выявить их можно на приеме у врача с помощью офтальмоскопии.
Глазное дно по своему внешнему виду отличается у детей и взрослых. У новорожденных в норме оно имеет светло-желтый цвет. После двух лет пигментация становится более насыщенной.
У взрослых глазное дно в норме имеет красноватый оттенок, а цвет диска зрительного нерва может варьироваться от розового до желтовато-красного.
При осмотре глазного дна врач-офтальмолог учитывает не только его цвет, но и другие не менее важные параметры:
- Состояние сосудистой сетки. Увеличенные сосуды могут говорить о высоком артериальном давлении и других заболеваниях.
- Цвет сетчатки. Появление пятен на ней и неравномерная окраска часто свидетельствует о наличии наследственного заболевания глаз — пигментного ретинита.
- Размер диска зрительного нерва. Слишком маленький размер выявляется при его атрофии. Увеличение же диска зрительного нерва характерно для неврита или отека.
После проведенной консультации врач ставит диагноз и при необходимости направляет пациента к другим специалистам. Самые распространенные патологии глазного дна, выявляемые при осмотре, будут рассмотрены ниже.
Диабетическая ретинопатия
Диабетическая ретинопатия — заболевание, при котором поражается сосуды сетчатой оболочки глазного яблока. Эта болезнь является частым осложнением сахарного диабета.
Заболевание характеризуется следующими признаками:
- плавающие пятна и «мушки» перед глазами;
- ухудшение зрения вблизи;
- появление пелены перед глазами.
Лечение диабетической ретинопатии состоит в приеме антиоксидантов и сосудоукрепляющих препаратов. Также возможно лазерное лечение, направленное на прижигание кровоточащих и новообразованных сосудов.
Что происходит при ангиопатии?
Если у пациента наблюдается ангиопатия, то нарушается тонус кровеносных капилляров, а также отток крови. Сужение сосудов глазного дна не возникает само по себе, а является предвестником других заболеваний.
Оно сигнализирует о возникновении различных патологических процессов, которые приводят к поражению глаз. Врачи уделяют большое внимание лечению ангиопатии, так как она может стать причиной полной потери зрения.
Сужение сосудов глазного дна встречает как у взрослых, так и у детей. Однако чаще оно наблюдается все-таки после 30 лет. У детей выраженность ангиопатии зависит от положения их тела (стоя или сидя). А у взрослых недуг дает о себе знать на фоне повышенного внутричерепного давления. Если не лечить ангиопатию, то может появиться микроангиопатия головного мозга, которая нередко приводит к необратимым процессам.
Почему появляется?
Причины, по которым возникает сужение сосудов глазного дна, могут быть различными. Как уже отмечалось выше, ангиопатия не является самостоятельной болезнью, а сигнализирует о другом, более серьезном заболевании глаз.
Если не устранить причины развития ангиопатии, то может появиться другой недуг. Такое заболевание может привести к поражению стенок сосудов глаз, их видоизменению.
Выделяют следующие причины ангиопатии:
- Гипертония. Постоянное высокое внутричерепное давление негативно влияет на стенку сосудов глаз, в результате чего нарушается ее внутренний слой. Кроме того, из-за давления лопаются капилляры. Если запустить гипертонию до третьей стадии, то вероятность того, что случится сужение сосудов глазного дна – 100%.
- Диабет. При этом заболевании нарушается сосудистая стенка не только глаз, но и всего организма. Это обусловлено повышением уровня глюкозы в крови. В результате такой патологии уменьшается диаметр сосуда, поэтому ухудшается циркуляция крови в глазу. Если вовремя не начать лечение, то последствия такой причины могут стать фатальными – полная потеря зрения.
- Травмы в области глаз, позвоночника или головы. Это приводит к быстрому повышению внутричерепного давления, разрывов сосудов глазного дна и кровоизлиянию.
- Гипотония. Такое заболевание приводит к ощутимой пульсации в области глаз, становится причиной образования в них тромбов.
Причины развития ангиопатии кроются не только в вышеперечисленных заболеваниях.
К ее появлению может привести ряд других факторов:
- злоупотребление курением или алкоголем;
- остеохондроз;
- пищевое или химическое отравление;
- возраст старше 30 лет (но болезнь встречается и у детей);
- врожденные дефекты сосудов глаз.
Виды
Причины ангиопатии практически полностью совпадают с ее видами. Так различают:
- Гипертоническая. Если запустить ангиопатию такого вида, то могут произойти изменения тканей сетчатки. При начальной стадии гипертонии можно устранить симптомы ангиопатии.
- Диабетическая. Встречается двух видов: микроангиопатия и макроангиопатия. В первом случае поражаются стенки капилляров, а во втором – более крупные глазные сосуды.
- Гипотоническая, при которой сосуды кажутся извитыми.
- Травматическая, возникающая под воздействием различных травм.
Гипертоническая ангиопатия
Также встречается юношеская ангиопатия. Ее относят к наиболее неблагоприятным заболеваниям. Иначе называется болезнью Илза.
Происходит воспаление венозных сосудов сетчатки. Внутри глаза может образоваться соединительная ткань. Возможны также некоторые осложнения (катаракта, глаукома).
Симптомы
Сужение сосудов глаз проявляется рядом симптомов. У больного начинается постепенная потеря зрения: сначала изображение становится мутным, а после – пациент не может различать объекты. В глазах появляются «молнии».
Случаются носовые и даже желудочно-кишечные кровотечения. При запущенном заболевании кровь наблюдается в моче.
На поверхности глазного яблока наблюдаются желтые пятна, точечные кровоизлияния, отчетливо видны мелкие сосуды.
Отслойка сетчатки
Отслоение сетчатки это состояние, при котором происходит отделение сетчатой оболочки глаза от сосудистой. В таком случае нужно как можно быстрее обратиться к врачу-офтальмологу, поскольку даже небольшое промедление может привести к слепоте.
Симптомы отслойки сетчатки:
- снижение остроты зрения;
- появление плавающих точек, «мушек» и пелены перед глазами;
- внезапная утрата бокового зрения.
Основной метод лечения отслойки сетчатки — хирургическая операция. Цель процедуры заключается в том, чтобы добиться прилегания сетчатки к подлежащим тканям.
Почему появляется
К причинам сужения сосудов глазного дна относятся следующие физиологические и патологические состояния:
- артериальная гипертензия;
- атеросклеротические поражения (характеризуются образованием бляшек, перекрывающих просветы крупных и мелких сосудов);
- вегето-сосудистая дистония;
- травмы позвоночника и головы;
- сахарный диабет;
- пожилой и старческий возраст;
- генетическая предрасположенность;
- аномалии строения сосудов глазного дна (чрезмерная извитость или загибы);
- артериальная гипотония (стойкое снижение давления);
- дегенеративно-деструктивные изменения в шейном отделе позвоночника (остеохондроз, спондилоартроз);
- хроническая интоксикация организма;
- вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем);
- неправильное питание;
- наличие избыточного веса;
- повышенное внутричерепное давление;
- истощение организма;
- физические и психоэмоциональные перегрузки;
- малоподвижный образ жизни;
- последствия длительной работы за компьютером;
- онкологические заболевания кроветворной системы (лейкозы);
- аутоиммунные патологии (системный васкулит, узелковый периартериит);
- инфекционные поражения центральной нервной системы.
Методы лечения
Для лечения пациентов с суженными в глазах сосудами используют следующие методы консервативной терапии:
- Применение лекарственных средств. Восстановить кровоснабжение сетчатки помогают корректоры микроциркуляции (Солкосерил, Кавинтон). Проницаемость сосудистых стенок снижают препараты на основе экстракта гинкго билоба, диосмина и гесперидина (Детралекс, Флебодиа, Гинкор форте). При повышенной свертываемости крови назначаются антиагреганты (Лоспирин). Для устранения основного заболевания используют сахароснижающие и гипотензивные средства. Улучшить зрение помогает использование капель, нормализующих кровообращение (Тауфона, Эмоксипина).
- Физиотерапевтические процедуры. Снимают сосудистый спазм посредством лазерного воздействия, иглорефлексотерапии, магнитотерапии и массажа шейной области.
- Народные средства. Лечить ретинопатию слабой степени выраженности рекомендуют настоями боярышника, ромашки или мелиссы. 20 г сырья заливают стаканом воды и оставляют на 3 часа. Принимают настой по 50 мл 3 раза в день.
При неэффективности консервативной терапии и быстром развитии заболевания применяются хирургические вмешательства — лазерная коагуляция сетчатки, фотокоагуляция, удаление стекловидного тела.
- 1. Общие вопросы диагностики
- 2. Пигментная дистрофия (дегенерация) сетчатки (retinitis pigmentosa)
- 3. Дегенерация желтого пятна сетчатки (degeneratio maculae luteae)
- 4. Дегенерация желтого пятна при болезни Тея—Сакса
- 5. Ретролентальная фиброплазия
- 6. Наружный экссудативный геморрагический ретинит, или болезнь Коутса (retinitis exsudativa haemorrhagica externa)
- 7. Острая непроходимость центральной артерии сетчатки (embolia s. thrombosis arteriae centralis retinae)
- 8. Тромбоз центральной вены сетчатки (thrombosis venae centralis retinae)
ЛЕКЦИЯ № 20. Патологии глазного дна (часть I)
1. Общие вопросы диагностики
Если больные жалуются на ухудшение остроты зрения, изменения в периферическом зрении, выпадения в полях зрения (скотомы), ухудшение зрения в сумерках (гемералопию, или куриную слепоту), нарушение цветоощущения, то можно предположить патологию со стороны сетчатки.
Уточняя данные о картине глазного дна у детей и взрослых, следует иметь в виду, что у новорожденных глазное дно светлое, диск зрительного нерва серовато-розовый, границы его не совсем четкие, могут быть отложения пигмента у диска зрительного нерва, макулярный рефлекс отсутствует, соотношение калибра артерий и вен составляет 1: 2.
При патологических состояниях сетчатки, обусловленных различными причинами, на глазном дне можно наблюдать разнообразные изменения:
1) отек и отслойку сетчатки;
2) помутнение и ишемию;
3) атрофические очаги;
4) опухолевидные образования;
5) изменение калибра сосудов;
6) преретинальные, ретинальные и субретинальные кровоизлияния.
Чтобы судить о местоположении в сетчатке очагов кровоизлияний следует ориентироваться на их форму, величину, цвет, расположение по отношению к сосудам сетчатки.
Очаги, расположенные в слое нервных волокон, имеют вид штрихов или продолговатую (линейную) форму. В области желтого пятна, в слое Генле, очаги расположены радиарно, формируют картину «звезды», имеют желтовато-белый цвет. В средних слоях сетчатки очаги имеют округлую или неправильную форму, желтоватый или голубоватый оттенок. Если очаг расположен так, что прикрывает сосуды сетчатки, то он находится во внутреннем слое сетчатки. В случаях, когда очаг расположен позади сосудов сетчатки, он находится в средних или наружных слоях ее.
Наличие пигмента в очаге говорит в пользу поражения нейро-эпителиального слоя и хориоидеи. Поражение внутренних слоев сетчатки сопровождается отеком диска зрительного нерва, его гиперемией. При этом ткань диска непрозрачна, границы его стушеваны, сетчатка в перипапиллярной зоне непрозрачна.
Ретинальные кровоизлияния имеют форму линий, штрихов, расположенных радиарно вокруг диска зрительного нерва. Более крупные кровоизлияния имеют треугольную форму с вершиной, обращенной к диску зрительного нерва.
Точечные кровоизлияния округлой и овальной формы располагаются в средних и наружных слоях сетчатки. Кровоизлияния в области диска зрительного нерва или в области желтого пятна, имеющие яйцевидную форму, темную окраску или форму чаши с темной нижней половиной и более светлым верхним слоем, характерны для преретинальной локализации. Субретинальные кровоизлияния имеют вид расплывчатого красного пятна позади сосудов сетчатки.
Ишемическая сетчатка матово-белая, не имеющая резкой границы. Отечная сетчатка выглядит тусклой, мутной, сосуды сетчатки видны неотчетливо. Для детального осмотра глазного дна больным следует расширить зрачки мидриатиками.
2. Пигментная дистрофия (дегенерация) сетчатки (retinitis pigmentosa)
Из анамнеза больных с пигментной дистрофией сетчатки выявляются характерные жалобы на плохое зрение в сумерках. Объективно определяются концентрическое сужение поля зрения, нарушение темновой адаптации. Диск зрительного нерва бывает с восковидным оттенком, сосуды сетчатки, особенно артерии, сужены. На периферии глазного дна отмечается скопление пигмента в виде «костных телец». Поле зрения постепенно суживается до трубочного, процесс всегда заканчивается слепотой в связи с гибелью фоторецепторов и атрофией зрительного нерва. Заболевание часто двустороннее, может проявляться в раннем детском возрасте; в половине случаев имеет наследственный характер. Наличие беспигментных очагов на глазном дне характерно для беспигментной дегенерации сетчатки. Нарушения функций у больных такие же, как при пигментной дистрофии сетчатки.
3. Дегенерация желтого пятна сетчатки (degeneratio maculae luteae)
Больные предъявляют жалобы на снижение остроты зрения, отмечают, что лучше ориентируются вечером, чем днем. При офтальмоскопии в области желтого пятна определяются пигментные и желтоватые точечные очажки, побледнение диска зрительного нерва с височной стороны. При исследовании поля зрения определяются относительная центральная скотома, а также нарушение цветоощущения на красный и зеленый цвета.
Заболевание двустороннее, нередко носит семейно-наслед-ственный характер.
4. Дегенерация желтого пятна при болезни Тея—Сакса
Это системное заболевание, которое выявляется у детей четы-рех—шести месяцев, проявляется задержкой умственного развития, судорогами, слабостью мускулатуры из-за жировой дегенерации ганглиозных клеток сетчатки и мозга. В области макулы у таких детей выявляется дегенеративный белый очаг с ярко-красным круглым пятном в центре. Ребенок, как правило, слепнет и умирает, не достигнув двухлетнего возраста.
Лечение. В связи с тем что этиологические факторы развития дистрофий сетчатки еще не известны, лечение направлено на улучшение трофики сетчатки. Оно состоит в основном в назначении сосудорасширяющих средств, витаминов группы В, А, Е, С, РР, интермидина, пилокарпина, цистеина, гепарина, глюкозы и др.
5. Ретролентальная фиброплазия
Каждый недоношенный новорожденный, особенно если он находился в кислородной палатке, должен быть осмотрен окулистом. У таких детей возможно развитие ретролентальной фиб-роплазии – ретинопатии недоношенных.
Возникает она на обоих глазах у детей, находящихся в кюве-зах, уже на второй—пятой неделе после рождения.
Наблюдаются три периода течения заболевания. Для первого периода (острой фазы длительностью от трех до пяти месяцев) характерно наличие на периферии глазного дна отека сетчатки, расширения сосудов, нежного диффузного помутнения стекловидного тела.
Второй период (период регрессии) характеризуется распространением от области ретинальных изменений в стекловидное тело новообразованных сосудов с их опорной тканью, появлением кровоизлияний, отслойкой сетчатки.
В третьем периоде (рубцовой фазе) в стекловидном теле определяются значительная масса непрозрачной ткани, очаги пролиферации, покрывающие большую часть сетчатки. Фиброзные массы постепенно заполняют все стекловидное тело вплоть до хрусталика. Передняя камера становится мелкой, появляются задние синехии из-за развивающегося иридоциклита, затем возникают осложненная катаракта, вторичная глаукома, микрофтальм.
Часто глазным изменениям сопутствуют микроцефалия, гидроцефалия, гипоплазия тканей полушарий, мозжечка, приводящие к умственной отсталости.
Лечение симптоматическое: рассасывающая терапия, корти-костероиды.
6. Наружный экссудативный геморрагический ретинит, или болезнь Коутса (retinitis exsudativa haemorrhagica externa)
Для заболевания характерно варикозное расширение мелких сосудов в центральной зоне глазного дна. Рядом с диском зрительного нерва обнаруживаются экссудативные и геморрагические очаги белого, серого или желтоватого (золотистого) цвета с нечеткими контурами, бугристой или гладкой поверхностью. Сетчатка в этих местах проминирует.
Сосуды «взбираются» на очаги, делают изгибы, образуют петли, аневризмы, напоминая картину ангиоматоза. Экссудация может быть настолько выраженной, что создается впечатление отслойки сетчатки, как при ретинобластоме. Экссудат скапливается между сосудистой оболочкой и сетчаткой, проникает в стекловидное тело. Глазное дно становится плохо различимым из-за экссудата и повторных кровоизлияний. Постепенно стекловидное тело приобретает вид гомогенной сероватой массы с геморрагическими включениями. Экссудат со временем замещается соединительной тканью, образуются мощные шварты, идущие от сетчатки в стекловидное тело и приводящие к отслойке сетчатки. Постепенно, начиная с задних отделов, мутнеет хрусталик. Зрительные функции снижаются в зависимости от выраженности процесса. В поздних стадиях, когда имеется отслойка сетчатки, помогают диафаноскопия, радиоизотопные исследования и эхография, позволяющие исключить ретинобластому.
Лечение. Этиология заболевания еще не известна, поэтому лечение, как правило, малоэффективно. Учитывая сходство процесса с туберкулезом сетчатки, часто применяют специфическую противотуберкулезную терапию в сочетании с неспецифическими противовоспалительными и рассасывающими средствами (кортикостероидами и ферментами).
7. Острая непроходимость центральной артерии сетчатки (embolia s. thrombosis arteriae centralis retinae)
Больные жалуются на внезапное резкое ухудшение зрения, на глазном дне определяется типичная картина: на фоне ишемичной сетчатки молочно-белого цвета центральная ямка выделяется в виде вишнево-красного пятна (симптом «вишневой косточки»), артерии резко сужены, определяется прерывистость тока крови в узких артериях сетчатки. Постепенно диск зрительного нерва бледнеет и атрофируется, больной слепнет.
У детей эмболия наблюдается редко, однако иногда возникает спазм или эмболия при наличии вегетативных сосудистых расстройств или ревматического эндокардита. У взрослых причинами эмболии являются гипертоническая болезнь, ревматизм, эндар-териит.
8. Тромбоз центральной вены сетчатки (thrombosis venae centralis retinae)
Заболевание развивается чаще у пожилых людей на почве склеротических изменений, изменений сосудов при гипертонической болезни, у детей – при заболеваниях крови.
Больные жалуются на быстрое понижение зрения в одном глазу, появление огненных вспышек, туман перед глазами. Картина глазного дна: диск зрительного нерва и сетчатка отечны, размеры диска увеличены, он красный, проминирует в стекловидное тело, сосуды теряются в отечной ткани, вены расширены, извиты, напоминают пиявки. По всему глазному дну, особенно в области диска, определяются разнообразной величины и формы кровоизлияния.
Лечение острой непроходимости центральной артерии сетчатки, а также тромбоза центральной вены сетчатки: терапия основного страдания, назначение гепарина, фибринолизина, спазмолитиков и сосудорасширяющих средств, а в дальнейшем – рассасывающих препаратов, физиопроцедур. Для профилактики вторичной глаукомы при тромбозе центральной вены сетчатки показаны инстилляции пилокарпина.
Оглавление
