Косоглазие
(
strabismus, heterotropia
) — отклонение зрительной оси одного из глаз от совместной точки фиксации при нарушении бинокулярного зрения. Частота распространения Косоглазия — 1,5—2%.
Причинами Косоглазия могут быть заболевания и повреждения ц. н. с., врожденные различия в анатомо-оптическом строении обоих глаз, аметропии, резкое понижение зрения или слепота на один глаз. Имеет значение и наследственное предрасположение к Косоглазию. В результате действия указанных причин поражаются различные отделы и сенсорно-двигательные связи зрительного анализатора (см.), от которых зависит нормальное бинокулярное зрение (см.), что приводит к его расстройству или препятствует его формированию. При снижении зрения или слепоте одного глаза К. возникает из-за отсутствия стимула к фузии (слиянию). При недостаточной фузионной способности глаз может отклониться вследствие усиленной (при дальнозоркости) или ослабленной (при близорукости) аккомодации и связанной с ней конвергенции.
Различают паралитическое Косоглазие, вызванное поражением нервов (nn. oculomotorius, trochlearis, abducens), иннервирующих наружные мышцы глаза, и содружественное Косоглазие, когда расстраивается механизм бинокулярной фиксации объекта и фузии (см.), а глазодвигательные мышцы почти не страдают.
Паралитическое косоглазие
В случае изолированного поражения одной из мышц больной глаз отклоняется в противоположную сторону (угол первичного отклонения). Величина отклонения глаза (угол косоглазия) увеличивается по мере перемещения взора в сторону действия пораженной мышцы. При фиксации предмета парализованным глазом отклоняется здоровый глаз (угол вторичного отклонения), причем на значительно больший угол, чем тот, на который был отклонен больной глаз (угол вторичного отклонения всегда больше угла первичного отклонения). Движения глаза в сторону пораженной мышцы отсутствуют или резко ограничены. Имеется двоение (обычно при свежих поражениях) и головокружение, исчезающие при закрывании одного глаза. Способность правильно оценивать местоположение предмета у больного глаза нередко нарушена (ложная монокулярная проекция, или локализация). Может наблюдаться вынужденное положение головы — поворот или наклон ее в ту или иную сторону.
При парезе (а не параличе) нервов, ведающих глазодвигательными мышцами, отклонение глаза и ограничение его подвижности значительно менее выражены. Иногда заметной девиации вообще нет, но имеются жалобы на диплопию (см.).
Многообразная и сложная клин, картина возникает в случаях одновременного поражения нескольких мышц на одном или на обоих глазах.
При параличе глазодвигательного нерва верхнее веко опущено, глаз отклонен кнаружи и несколько книзу и может двигаться только в этих направлениях, зрачок расширен, на свет не реагирует, аккомодация парализована (частичная офтальмоплегия).
Если поражены все три нерва — глазодвигательный, блоковый и отводящий, то наблюдается полная офтальмоплегия (см.) — глаз совершенно неподвижен. Различают также неполную офтальмоплегию — наружную, при к-рой парализованы наружные мышцы глаза, но сфинктер зрачка и ресничная мышца сохранены, и внутреннюю, когда поражены только ресничная мышца и сфинктер зрачка.
Диагноз
основывается на характерной симптоматике. Важно установить, какая мышца или группа мышц поражена, для чего прибегают гл. обр. к исследованию двойных изображений. С целью определения локализации очага поражения проводят тщательное неврологическое обследование и электромиографию (см.).
Лечение
заключается прежде всего в терапии основной болезни. Проводят также электростимуляцию пораженной мышцы и упражнения по развитию подвижности глаз. При легких парезах полезны ортоптические упражнения (см. Ортоптика). Для устранения двоения применяют очки с призмами, окклюзию больного глаза или неполную окклюзию с помощью частично заматированного очкового стекля в той части поля зрения, где отмечается двоение. При стойких параличах и парезах показана операция. Ее производят не ранее 6—12 мес. после активного консервативного лечения и стабилизации основного процесса. При врожденном паралитическом К. целесообразно оперировать в возрасте 3—4 лет. При параличе отводящего нерва, помимо резекции наружной прямой и рецессии внутренней прямой мышц, обычно производят трансплантацию сухожильно-мышечных лоскутов, образованных из верхней и нижней прямых мышц. Такая операция нередко восстанавливает нек-рую степень подвижности глаза в сторону парализованной мышцы.
Методика с применением периметр
Во время проведения диагностики пациент фиксирует взгляд на свече, закрепленной в горизонтальной части рамочного периметра. При этом доктор определяет уровень отметки, где следует расположить вторую свечу так, чтобы она симметрично отражалась в другом зрачке. Исследование следует проводить в затемненной комнате. Подбородок испытуемого желательно фиксировать на поставке.
При исследовании пациент смотрит в специальный прибор, совмещая при этом две картинку путем движения ручек. Картинки могут выглядеть разным образом (например, собака с ушами и хвостом, или круг с квадратом), они размещаются в кассетах, оптические головки которых перемещаются до тех пор, пока зрительная ось пациента не совпадет со световым пучком.
Для устранения установочных движений глаз, следует попеременно включать и выключать картинки. Угол косоглазия отобразится на специальной шкале.
На протяжении проведения диагностики больной фиксирует взор на свече, закрепленной в горизонтальной части рамочного периметра. Наряду с этим врач определяет уровень отметки, где направляться расположить вторую свечу так, дабы она симметрично отражалась в другом зрачке. Изучение направляться проводить в затемненной комнате. Подбородок испытуемого нужно фиксировать на поставке.
При изучении больной наблюдает в особый прибор, совмещая наряду с этим две картину методом движения ручек. Картины смогут смотреться различным образом (к примеру, собака с ушами и хвостом, либо круг с квадратом), они размещаются в кассетах, оптические головки которых перемещаются , пока зрительная ось больного не совпадет со световым пучком.
Для устранения установочных движений глаз, направляться попеременно включать и выключать картины. Угол косоглазия отобразится на особой шкале.
Содружественное косоглазие
Рис. 1. Положение глаз при некоторых видах косоглазия: 1— сходящееся (зрительная ось левого глаза отклонена к носу); 2— расходящееся (зрительная ось левого глаза отклонена к виску); 3— суправергирующее (зрительная ось левого глаза отклонена кверху).
Содружественное косоглазие может быть врожденным и приобретенным; первичным (без видимой патологии глаза) и вторичным (развивающимся при снижении зрения одного глаза при катаракте, бельме роговицы, патологии сетчатки, зрительного нерва и других заболеваниях глазного яблока); постоянным и периодическим, неаккомодационным (не исчезающим после коррекции аметропии), частично аккомодационным (уменьшающимся под влиянием коррекции аметропии) и аккомодационным (устраняющимся коррекцией аметропии); монолатеральным (косит один определенный глаз); альтернирующим (попеременное отклонение глаз); сходящимся (конвергирующим) — зрительная ось одного из глаз отклонена к носу (рис. 1,7); расходящимся (дивергирующим) — зрительная ось отклонена к виску (рис. 1,2); суправергирующим — отклонение одной из осей кверху (рис. 1,3); инфравергирующим — отклонение одной из осей книзу.
Содружественное сходящееся К. обычно развивается в раннем детстве и вначале нередко бывает периодическим. Постепенно происходит перестройка всей зрительной системы ребенка, к-рая приспосабливается к асимметричному положению глаз. Активное торможение реакции на адекватное раздражение центрального участка сетчатки отклоненного глаза приводит к тому, что его изображения исключаются из зрительного восприятия. Возникает функциональная скотома (см.), устраняющая двоение. Эта скотома исчезает при выключении из зрения фиксирующего глаза.
Нарушение нормальных бинокулярных связей со временем приобретает все более прочный характер. В искусственных условиях разделения полей зрения обоих глаз иногда возникает так наз. анормальная корреспонденция сетчаток, при к-рой происходит слияние изображений, падающих на центральную ямку сетчатки одного глаза и на парацентральный участок сетчатки другого.
Расходящееся К. встречается значительно реже сходящегося и отличается более поздним возникновением и меньшей частотой сенсорных нарушений.
При монолатеральном Косоглазии функция постоянно косящего глаза находится в состоянии стойкого торможения, что приводит к резкому понижению остроты зрения этого глаза — амблиопии (см.). При интенсивном тормозном процессе центральная ямка теряет свое функциональное превосходство перед другими участками сетчатки и возникает неправильная зрительная фиксация.
При содружественном К. двоения, как правило, не бывает. Оба глаза (фиксирующий и косящий) совершают движения примерно в одинаковом объеме. Движения каждого глаза в различных направлениях обычно не ограничены или мало ограничены .
Рис. 2. Определение угла косоглазия в градусах по положению светового рефлекса на роговице (метод Гиршберга — объяснение в тексте)
Диагноз
Обследование больного начинают с анамнеза (время возникновения Косоглазия, его возможные причины, проведенное лечение, его влияние на положение глаз и зрение). Определяют остроту зрения каждого глаза и обоих глаз вместе, без коррекции и с коррекцией, характер К. (монолатеральное или альтернирующее) посредством пробы с прикрыванием глаз, вид К. по направлению отклонения глаза (сходящееся, расходящееся, вертикальное) и величину отклонения. Для практических целей вполне достаточно измерение угла К. по методу Гиршберга, который осуществляется зеркальным офтальмоскопом. Величина К. оценивается в градусах по положению светового рефлекса на роговице. Если рефлекс от офтальмоскопа располагается по краю зрачка, то угол косоглазия равен 15°, если на середине радужной оболочки — 25 — 30°, на лимбе — 45°, за лимбом — 60° и более (рис. 2). При помощи светового прибора исследуют состояние бинокулярного зрения. Для суждения о состоянии бинокулярного зрения у детей младшего возраста используют пробу с призмой.
Подвижность глаз определяют путем перемещения перед глазами больного фиксационного объекта в восьми направлениях. При подозрении на парез мышцы для суждения о состоянии глазодвигательного аппарата используют методы коордиметрии и «провоцированной» диплопии.
На синоптофоре исследуют способность зрительного анализатора сливать монокулярные изображения объектов. В случае бифовеального слияния определяют ширину фузионных резервов.
Рис. 3. Схема положений фиксационного объекта на глазном дне при офтальмоскопическом определении состояния зрительной фиксации; 1— при правильной фиксации (объект в центральной ямке); 2— при неправильной фиксации (объект на нецентральном участке сетчатки).
Зрительную фиксацию исследуют (при выключенном втором глазе) при помощи офтальмоскопов, в систему которых введен фиксационный объект. При правильной фиксации объект проецируется на центральную ямку, при неправильной — на парацентральные участки сетчатки (рис. 3).
Тщательно исследуют оптические среды (см. Офтальмоскопия) и глазное дно (см.), а также используют дополнительные методы — кампиметрию (см.), пробу с последовательным образом, пробу с применением феномена Гайдингера (см. Энтоптические явления), электрофизиол, исследования (см. Электрофизиология органа зрения).
Лечение
Лечение направлено на восстановление бинокулярного зрения, к-рое возвращает всю полноту зрительных функций и вместе с тем обеспечивает стойкое устранение асимметрии в положении глаз.
Общепринято комплексное лечение содружественного К., к-рое складывается из оптической коррекции аметропии (см.), мер по повышению остроты зрения косящего глаза (плеоптики), операций на глазных мышцах, пред- и послеоперационных упражнений по восстановлению объединенной деятельности обоих глаз (ортоптики) и их способности правильно оценивать глубину пространства (стереооптики).
Для правильного назначения очков больному К. необходимо точное определение рефракции в условиях медикаментозного расслабления аккомодации. Постоянная оптическая коррекция в сочетании с ортоптическими упражнениями — основной метод лечения аккомодационного К., сходящегося при гиперметропии и расходящегося при миопии. Если при ношении очков стабильно сохраняется симметричное положение глаз или восстанавливается бинокулярное зрение, то при небольших степенях гиперметропии оптическую коррекцию каждые 6—12 мес. уменьшают на 0,5—1,0 дптр и затем отменяют.
Лечение амблиопии у детей 3—6 лет независимо от состояния фиксации следует начинать с постоянного выключения (окклюзии) ведущего глаза, к-рое должно проводиться не менее 4 мес. Цель такого выключения — добиться одинаковой остроты зрения обоих глаз и перехода монолатерального косоглазия в альтернирующее. Окклюзию целесообразно сочетать с методом Аветисова (1968) — локальным «слепящим» раздражением светом центральной ямки сетчатки и разнообразными зрительными упражнениями, выбор которых определяется возрастом, уровнем развития ребенка, его интересами и склонностями. При отсутствии эффекта от применения окклюзии, а также в случаях неправильной зрительной фиксации у детей старше 6 лет применяют комплексное лечение амблиопии, основу к-рого составляют метод Кюпперса (1956), использующий отрицательный последовательный образ, возникающий при освещении сетчатки заднего полюса глаза с одновременным прикрытием фовеоляриой зоны с помощью круглой марки, и метод локального «слепящего» раздражения светом центральной ямки сетчатки. При отсутствии амблиопии или стойком повышении остроты зрения выше 0,4 показаны ортоптические упражнения, цель которых сделать фовеальные ретинокортикальные элементы обоих глаз доминантными и восстановить их объединенную деятельность.
Для восстановления способности к бифовеальному слиянию проводят упражнения на синоптофоре, суть которых заключается в быстром попеременном раздражении центральных ямок сетчатки обоих глаз, или применяют метод, основанный на использовании двух монокулярных последовательных образов. При наличии бифовеального слияния развивают фузионные резервы на синоптофоре или (в случае симметричного положения глаз) на стереоскопе с зеркалом. Упражнения по развитию подвижности глаз можно проводить на синоптофоре, мускултренере или упрощенным методом, перемещая перед глазами ребенка какой-либо предмет в нужных направлениях. Аналогичным образом или при помощи прибора «Конвергенцтренера» тренируют конвергенцию при расходящемся К.
Если постоянное ношение очков в течение 1,5—2 лет не устраняет К. (при так наз. неаккомодационном К.), то прибегают к операции (в возрасте 5—6 лет) с пред- и послеоперационными ортоптическими упражнениями (развитие подвижности глаз, способности их сливать фовеальные изображения объектов, фузионной способности, стереоскопического и глубинного зрения).
Цель операций на мышцах глаза при содружественном К. заключается в том, чтобы путем изменения мышечного баланса, т. е. относительной силы натяжения мышц, получить симметричное или близкое к нему положение глаз и тем самым способствовать восстановлению нормальных бинокулярных функций.
Современная тактика хирургии К. характеризуется применением таких видов операции, при которых мышца сохраняет надежную связь с глазным яблоком. Если после первого этапа операции сохранится остаточный угол К., то второй этап операции на другой мышце этого же глаза или на другом глазу проводится через 6—8 мес.
При сочетании выраженного горизонтального отклонения глаза с вертикальным целесообразно вначале произвести операцию на горизонтальных мышцах, учитывая, что вертикальная девиация может быть не только следствием пареза мышц, но и нарушения равновесия мышц по вертикали, к-рое в первичном положении глаза нередко исчезает. Если же вертикальное отклонение значительное и исследование глазодвигательного аппарата указывает на преимущественное поражение мышц вертикального действия, то следует в первую очередь оперировать на этих мышцах.
Для устранения Косоглазия применяют операции двух типов — усиливающие и ослабляющие действие мышц.
Рис. 4. Схема операции резекции мышцы при сходящемся косоглазии: 1— резецируемый участок наружной прямой мышцы с наложенным на ее отрезанный край швом-держалкой (2); 3— проведение шва через мышцу у места ее анатомического прикрепления
К операциям первого типа относятся: резекция — укорочение мышцы посредством иссечения ее участка у места прикрепления к склере и подшивание к этому же месту (рис. 4); тенорафия — укорочение мышцы путем образования складки из ее сухожилия; прорафия — перемещение сухожилия мышцы кпереди (при вмешательствах на прямых мышцах) или кзади (при вмешательствах на косых мышцах) с образованием складки или без нее.
Рис. 5. Схема операции рецессии мышцы при сходящемся косоглазии: 1—место прикрепления внутренней прямой мышцы; 2— фиксация мышцы кзади двумя петлевидными швами.
Ослабляют действие мышцы следующие операции: свободная (или полная) тенотомия — пересечение сухожилия мышцы у места прикрепления без подшивания ее к склере; тенотомия с ограничительным (предохранительным) швом — фиксация тенотомированной мышцы на нек-ром расстоянии от места анатомического прикрепления при помощи шва, проходящего через это место и край пересеченного сухожилия; частичная тенотомия — нанесение на сухожилие мышцы с противоположных краев двух-трех неполных, несколько отстоящих друг от друга разрезов; рецессия (рис. 5) — перемещение мышцы, отсеченной у места прикрепления, кзади (при вмешательствах на прямых мышцах) или кпереди (при вмешательствах на косых мышцах) с подшиванием ее к склере; пролонгация — удлинение мышцы путем полной перерезки ее сухожилия в разных направлениях и сшивания перерезанных участков. Операцию свободной тенотомии производят только на косых мышцах.
Анализ показателей
Выбор способа терапии зависит от данных, полученных в ходе изучения угла косоглазия по Гиршбергу. Доктор проводит сравнение двух углов косоглазия – первичного и вторичного. Первичный уровень определяет угол отклонения больного органа зрения, а вторичный – показатели здорового глаза.
Определение угла косоглазия проводится на основе следующих показателей:
- Если блик расположен в пределах зрачка, то угол косоглазия составляет 10 градусов.
- Если отражение блика зафиксировано на краю зрачка, то угол косоглазия соответствует 15 градусам.
- Если блик находится в области радужки, то уровень патологии соответствует 25-30 градусам.
Профилактика
Антенатальная профилактика Косоглазия заключается в предупреждении внутриутробной инфекции и интоксикации, токсикозов беременности, родовой травмы, т. к. эти факторы могут стать причиной нарушения иннервации глазодвигательного аппарата у ребенка.
Предупреждение и активное лечение у детей всех возможных причин поражения нервов, ведающих движениями глаз, имеют большое значение и для постнатальной профилактики К.
Наиболее доступный путь предупреждения первичного содружественного К.— оптическая коррекция аметропий в раннем возрасте (1,5 — 2 года). Таким путем можно предупредить по крайней мере аккомодационное К. Целесообразно назначать очки для постоянного ношения при миопии, астигматизме и гиперметропии в 2,5 дптр и более. Необходимо также строгое соблюдение требований гигиены зрения, недопущение зрительной работы на слишком близком расстоянии от глаз, чтения при плохом освещении, лежа.
Способы выявления патологии и измерения угла косоглазия в домашних условиях
При врожденном косоглазии заметить наличие проблемы можно уже с первых дней. Если заболевание носит приобретенный характер, сразу заметить небольшое отклонение вряд ли получится, учитывая то, что люди редко отправляются в клинику для проведения планового медицинского осмотра. После этого, врач может назначить лечение в домашних условиях. Для определения патологии не всегда обязательно посещать клинику – тест можно пройти и в домашних условиях. Для этого надо откинуться на кресло, зафиксировав голову в неподвижном положении. Далее человек смотрит на неподвижный объект в окне – к примеру, на вывеску или антенну спутника. Фокусировка зрения на выбранном объекте происходит на протяжении 1-2 секунд.
Далее, закрыв ладонью глаз, человек рассматривает тот же объект на протяжении 1-2 минут. В случае если зафиксированный предмет не будет прыгать в разные стороны при открывании каждого глаза, можно не беспокоиться касательно наличия косоглазия – оно попросту отсутствует. Это очень простой тест, но для получения более подробной информации касательно состояния глаз, следует все-таки обратиться за помощью к офтальмологу. Он самостоятельно проведет проверку с применением соответствующего диагностического оборудования и современных методик. А если после открытия глаза объект начнет прыгать из стороны в сторону, без помощи специалиста здесь точно не обойтись – придется проводить аппаратную или хирургическую коррекцию зрения. ВОзможно,
На что нужно обратить внимание при постановке диагноза
В ходе определения диагноза необходимо обратить внимание на анамнез, а именно:
- Время, когда появилось косоглазие, указывает на этиологию. Чем раньше оно возникло, тем большей будет вероятность хирургического вмешательства. При позднем появлении шансы на аккомодационный компонент увеличиваются.
- Вариабельность углов – это существенный критерий, так как периодическое появление косоглазия позволяет понять, что бинокулярное зрение сохранилось.
- Большое значение имеет общее состояние, либо аномальность развития. К примеру, обращается внимание на частоту косоглазия у ребенка, страдающего от церебрального паралича.
- Специалисту необходимо проверить анамнез родов, ознакомиться с показателями при протекании беременности, весомребенка при рождении, патологиями при внутриутробном развитии, либо в процессе родов.
- Сильное влияние также оказывает наследственный анамнез, поскольку в большинстве случаев это заболевание является врожденной патологией.
- В рамках проверки сенсорных функций определяется уровень устойчивости бинокулярного зрения, выявляется его острота, наличие или отсутствие слияния бифовеонального типа. Обращается внимание на функциональную скотому подавления, характер диплопии, фузионные резервы.
Врач, проверяя моторные функции, анализирует степень подвижности каждого глазного яблока, дает характеристику девиации, определяет сложность нарушений в работе глазодвигательной мышцы каждого глаза по отдельности.
