Ультразвуковая микрохирургия вывиха хрусталика в стекловидное тело по типу «Эскимо»

Хирургическая техника по методу «Эскимо» — операция, позволяющая достаточно просто удалять хрусталик, смещенный в стекловидное тело с помощью ультразвуковой техники и через малый операционный доступ. Данная методика в России была впервые внедрена в практику специалистами «Центра ветеринарной офтальмологии доктора Шилкина А.Г.». При использовании указанной микрохирургической техники удается избежать многих операционных и послеоперационных осложнений. Послеоперационный период протекает более спокойно, чем при хирургии с помощью большого операционного доступа. В большинстве случаев подобное оперативное лечение сохраняет зрение на пораженном глазу. При наличии достаточного микрохирургического опыта врача данная методика атравматична, безопасна и сопряжена с малым числом осложнений.

Ключевые слова:

эктопия хрусталика, люксация хрусталика, факоэмульсификация, собаки, кошки Сокращения:
ВГД
— внутриглазное давление,
УБМ
— ультразвуковая биомикроскопия,
УЗИ
— ультразвуковое исследование,
ЭРГ
— электроретинограмма,
PLL
— primary lens luxation (первичная люксация хрусталика)

Причины возникновения

Подвывих хрусталика глаза – это офтальмологическое заболевание, характеризующееся частичным смещением естественной биологической линзы на фоне частичного отрыва цилиарной связки. При отсутствии своевременной терапии патологический процесс прогрессирует, возникает вывих прозрачного тела, грозящий потерей зрения.

С учетом причины возникновения патология бывает двух видов:

1. Врожденная. Патология имеет генетический характер, чаще всего возникает на фоне рудиментарности ресничного тела. Врожденный подвывих является следствием наследственных повреждений фиброзной ткани. Часто сопровождается другими врожденными заболеваниями, например, колобомой радужки, косолапостью, шестипалостью и так далее.
2. Приобретенная. Данная форма подвывиха возникает на фоне разрыва связок, который может наблюдаться при тупых травмах глаза. Также линза может смещаться вследствие дегенерации глазных тканей, развивающейся в результате таких заболеваний: миопия, увеит, халькоз глаза.

У детей заболевание также может возникнуть на фоне повышенного внутриглазного давления врожденного характера.

ПОРОДЫ СОБАК У КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ ПЕРВИЧНЫЙ ВЫВИХ ХРУСТАЛИКА

• австралийская пастушья собака
• ягд-терьер
• ланкаширский хилер
• миниатюрный бультерьер
• патердейл-терьер
• парсон-рассел-терьер
• рэт-терьер
• силихем-терьер
• тентерфилд-терьер
• тибетский терьер
• той-фокстерьер
• вельш-терьер
• жесткошерстный фокстерьер
• йоркширский терьер
• американская эскимосская собака
• австралийская овчарка
• китайская хохлатая собака
• пекинес
• ланкаширский хилер
• вольпино итальяно (итальянского шпиц)

Австралийская пастушья собака

Немецкий ягдтерьер

Австралийская овчарка (аусси)

Симптомы

Подвывих хрусталика проявляется следующими симптомами:

• подрагивание радужки глаза, хрусталика;
• неравномерная глубина глазных камер;
• диплопия на один глаз;
• миоз;
• нарушенное цветовосприятия;
• ухудшение зрения.

Иногда подвывих стекловидного тела характеризуется развитием грыжи в переднюю камеру глаза. Выраженность симптоматики зависит от размера поражения.

Обследование при смещении хрусталика

Диагноз эктопии хрусталика может быть поставлен только квалифицированным врачом-офтальмологом, который исходит из данных полученных при осмотре пациента и результатов дополнительных диагностических исследований. К таким исследованиям относятся:

• тонометрия глаза — измерение внутриглазного давления, которое в данном случае выполняется бесконтактным способом;
• визометрия — с помощью данной методики врач выясняет степень ухудшения зрения;
• биомикроскопия — визуальное исследование состояния глазного дна, конъюнктивы и хрусталика;
• гониоскопия — изучение передней глазной камеры;
• ультразвуковое исследование глазного яблока — позволяет оценить состояние стекловидного тела и структур передней камеры;
• оптическая когерентная томография — очень информативное и при этом неинвазивное исследование различных тканей глаза (сетчатки, роговицы, диска зрительного нерва и т. д.)

В тех случаях, когда патология обусловлена травмой, также назначается рентгенографическое исследование области глазных орбит в 2 проекциях.

Степени патологии

В офтальмологии выделяют 3 степени патологического процесса:

1. I степень. При максимальном расширении зрачка край линзы разглядеть не получается, глубина передней камеры равномерно увеличена или уменьшена. Дрожание радужной оболочки и стекловидного тела при движении глаза практически не наблюдается.
2. II степень. Край прозрачного тела не заходит за оптическую ось, глубина передней камеры неравномерная, подрагивание хрусталика и радужки имеет выраженный характер.
3. III степень. Край биологической линзы заходит за оптическую ось, хрусталик и радужная оболочка заметно дрожат при движении глаза. Разрыв связки распространяется более чем на 180 градусов окружности.

От степени подвывиха зависят особенности терапии и будущий прогноз, поэтому очень важно определить данный фактор в ходе диагностики.

МЕХАНИЗМ НАСЛЕДОВАНИЯ ПЕРВИЧНОГО ВЫВИХА ХРУСТАЛИКА У СОБАК

1. При скрещивании двух здоровых особей в 100 % случаев будет здоровое потомство.

2. При скрещивании двух особей с первичным вывихом хрусталика в 100 % случаев будет больное потомство.

3. При скрещивании здоровой собаки и больной особи с первичным вывихом хрусталика в 100 % случаев будет потомство носителей гена PLL.

4. При скрещивании здоровой собаки и собаки-носителя гена PLL в 50 % случаев будет здоровое потомство и в 50 % случаев будет потомство носителей гена PLL.

5. При скрещивании больной собаки с первичным вывихом хрусталика и собаки-носителя гена PLL в 50 % случаев будет больное потомство и в 50 % случаев будет потомство носителей гена PLL.

6. При двух собак-носителей гена PLL в 25 % случаев будет здоровое потомство, в 25 % случаев больное потомство и в 50 % случаев будет потомство носителей гена PLL.

Диагностика

Самостоятельно диагностировать подвывих хрусталика невозможно, особенно если смещение незначительное и передняя пограничная мембрана не была повреждена. Некоторые признаки заметны уже при визуальном осмотре, но чаще всего для обнаружения проблемы требуется проведение ряда диагностических мероприятий:

• офтальмоскопия;
• биомикроскопия;
• периметрия;
• тонометрия;
• визометрия;
• УЗИ.

Читайте в отдельной статье: Факосклероз хрусталика глаза: что это такое, диагностика и лечение

Во время диагностики анализируются зрительные функции глаза, оценивается поле зрения и устанавливается степень отклонения. Обязательно проводится осмотр глазных век и тест зрачка на свет.

ИССЛЕДОВАНИЕ НА ПЕРВИЧНЫЙ ВЫВИХ ХРУСТАЛИКА В ЛАБОРАТОРИИ ПОИСК

Независимая ветеринарная лаборатория «ПОИСК» предлагает генетический тест на первичный вывих хрусталика, который поможет владельцам и заводчикам выявить больных собак и носителей. Заводчики могут использовать результаты теста при подборе сук и кобелей для вязки таким образом, чтобы избежать рождения больных щенков.

Результаты предоставляются в следующем виде:

Первичный вывих хрусталика у собак. Primary Lens Luxation. PLL

Здоров/Clear

У собаки не выявлено ни одной копии мутации

Носитель/Carrier

У собаки обнаружена 1 копия мутации, собака является носителем мутантной аллели и присутствует не высокий риск проявления заболевания

Болен/Affected

собаки обнаружены две аллели с мутацией, собака больна

Популярные методы лечения

Если подвывих хрусталика слабо выражен, не отражается на качестве зрения и не сопровождается осложнениями, то лечение не проводится. В данном случае врач может лишь посоветовать ношение линз для коррекции зрения. Если имеются осложнения, либо специалист уверен, что иссечение стекловидного тела положительным образом отразиться на качестве зрения, то назначается факоэмульсификация с имплантацией искусственной линзы.

Оперативное вмешательство обязательно проводится при наличии следующих состояний:

• глаукома;
• иридоциклит;
• мигрирующий вывих;
• вывих в переднюю камеру.

При высокой остроте зрения удалять хрусталик не нужно, в данном случае проводится антиглаукоматозная операция.

Автор статьи: Кваша Анастасия Павловна, специалист для сайта glazalik.ru Делитесь Вашим опытом и мнением в комментариях.

Лечение эктопии хрусталика

Не существует универсальной схемы лечения эктопии хрусталика в стекловидное тело. Некоторые врачи предпочитают удалить люксированный хрусталик из стекловидного тела интракапсулярно — петлей или шпателем через большой разрез. Однако такая методика дает большое число воспалений, отслоения сетчатки и других осложнений после операции. Применение ультразвуковой факоэмульсификации и малых разрезов в микрохирургии люксированных хрусталиков обеспечило совершенно новый качественный уровень операций [5, 7].

В нашем центре была разработана и впервые в отечественной ветеринарии применена операция факоэмульсификации люксированного хрусталика в стекловидоне тело по типу «Эскимо». Это очень простая, интересная и доступная большинству офтальмологов методика, позволяющая проводить факоэмульсификации люксированных хрусталиков более безопасно и физиологично. Благодаря данной методике возникает гораздо меньше интраоперационных и послеоперационных осложнений, чем при хирургии через большой операционный доступ.

Рис. 10. Фиксация хрусталика на иглах в передней камере

Рис.11. Ультразвуковая факоэмульсификация ядра хрусталика

Рис. 12. Завершающий этап удаления хрусталика

Предоперационная подготовка.

В обязательном порядке оценивают характер, степень смещения хрусталика, остроту зрения, ВГД, состояние хрусталика (плотность, однородность его тканей, наличие разрывов хрусталиковых швов), показатели ЭРГ и состояние парного глаза. Кроме того, рекомендовать данную операцию следует молодым животным, предпочтительно с первичной люксацией хрусталика. Хрусталик не должен иметь структурных изменений (склерозированное ядро, плотная или слоистая катаракта), так как это значительно усложняет хирургическое вмешательство. При наличии плотного ядра невозможна фиксация хрусталика на иглах, а при зрелой катаракте есть вероятность ее расслаивания и попадания фрагментов ядра в стекловидное тело с дальнейшим развитием увеита [3, 8].

В нашем центре за 2,5 года было прооперировано 6 глаз собак, средний возраст пациентов составил 4 года; диагноз — наследственная (PLL) диагностированная эктопия хрусталика в стекловидное тело. Прозрачность хрусталика была сохранена на 5 глазах, у одного животного выявлена слоистая незрелая катаракта.

Основные этапы операции.

Их всего три — поднять и переместить хрусталик из стекловидного тела в переднюю камеру; зафиксировать его положение на иглах в передней камере придав ему неподвижность; на неподвижном хрусталике выполнить факоэмульсификацию и витрэкомию.

Техника операции.

Ультразвуковую факоэмульсификацию выполняют под общей ингаляционной анестезией.

На первом этапе операции делают два роговичных парацентеза шириной 1,2 мм с помощью ножа «копье ангела» стандартного клапанного профиля (рис. 8). Чтобы обеспечить стойкий интраоперационной мидриаз, в переднюю камеру вводят 0,2 мл раствора мезатона. На расширенном зрачке в стекловидное тело под заднюю капсулу хрусталика вводят когезивный (2 %) вискоэластик («HEALON»). Вискоэластичный гель тяжелее, чем стекловидное тело, поэтому он, как на подушке, поднимает люксированный хрусталик. С помощью этой манипуляции хрусталик перемещается в переднюю камеру, где его надежно фиксируют с помощью двух тонких игл диаметром 29 G, проведенных снаружи через роговицу в нижнем и медиальном сегментах (рис. 9, 10). На данном этапе очень важно правильное распределение вискоэластика между задней капсулой хрусталика и передними слоями стекловидного тела. Попадание вискоэластика на переднюю капсулу хрусталика может привести к его смещению на глазное дно и значительно осложнить ход операции.

Основной разрез роговицы длиной 2,65 мм выполняют, отступив 1 мм от лимба.

Передний круговой капсулорексис диаметром 3 мм осуществляют в передней камере вручную капсульным пинцетом или с помощью высокочастотного капсулотома «OERTLI». Хрусталик благодаря фиксации в передней камере на двух иглах во время капсулорексиса никуда не смещается, что очень облегчает все манипуляции во время вскрытия передней капсулы. Затем одну из игл убирают, чтобы она не мешала ультразвуковой факоэмульсификации ядра хрусталика. Мы проводим манипуляцию на неподвижном хрусталике при уменьшенных гидродинамических параметрах (низком потоке ирригационной жидкости) и при параметрах ультразвука от 30 до 60 %.

Данная манипуляция должна быть максимально деликатной, чтобы хрусталик не соскользнул с фиксирующей его иглы (рис. 11, 12). После ультразвуковой эмульсфикации ядра капсульный мешок удаляют полностью и аспирируют остатки стекловидного тела с помощью витреотома частотой VIT 1300…1500-1 (число резов в минуту) FLOW 10…14 мл/мин (объем жидкости), VACUUM 300 (вакуум). Витрэктомию (рис. 13) начинают с передних сегментов, задние отделы стекловидого тела осторожно, чтобы не повредить сетчатку, иссекают под контролем скошенной или прямой витреальной линзы. Остатки стеловидного тела необходимо удалять как можно тщательнее, так как в последующем они могут формировать шварты, приводящие к тракционной отслойке сетчатки в послеоперационном периоде. На завершающем этапе операции накладывают швы (рис. 14) на места разрезов шовным материалом 8-0 нейлон или викрил, в стекловидное тела вводят 0,5 мл АТР «актилизе».

Рис. 13. Проведение передней витриоэктомии

Рис. 14. Наложение швов

Результаты и осложнения операции.

У одной собаки (это была наша первая подобная операция) со слоистой катарактой во время операции фрагменты ядра попали в стекловидное тело, и их пришлось оттуда эвакуировать ультразвуком. У остальных 5 из 6 оперированных животных интраоперационные осложнения отсутствовали. Животным после операции назначали стандартную терапию: местные инстилляции кортикостероидов, антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов. В послеоперационном периоде практически у всех пациентов отмечали спокойное состояние глаз. Незначительный локальный отек роговицы в области швов наблюдали у одной собаки в течение 5 дней, он купировался самостоятельно без назначения дополнительной терапии. Реакция Тиндаля I степени в передней камере визуализировалась только в первые два-три дня. Фибринозные или септические экссудаты отсутствовали, транзиторного повышения ВГД в раннем послеоперационном периоде не наблюдали. Сроки полного восстановления глаз занимали от 3 до 4 недель. Роговичные швы (если использовали нерезорбирующийся шовный материал) снимали через 1 мес после операции. Послеоперационные осложнения отмечены у одной собаки: пузеревидное отслоение сетчатки через 35 дней после операции. У всех других животных ранние и поздние операционные осложнения при сроках наблюдения до 1,5 лет отсутствовали. Состояние оперированных глаз удовлетворительное.

Осложнения

У большинства пациентов наблюдаются признаки офтальмогипертензии. В 52-76% случаев эктопия провоцирует возникновение вторичной глаукомы. Больные подвержены высокому риску присоединения воспалительных осложнений (иридоциклит, ретинит, кератоконъюнктивит). Фиксированная форма сопровождается отслойкой и разрывами сетчатки, дегенерацией роговой оболочки. Развиваются выраженные деструктивные изменения или грыжи стекловидного тела. Образование спаек с ДЗН предрасполагает к невриту зрительного нерва. Наиболее тяжелым осложнением болезни является полная слепота, сопровождающаяся болевым синдромом.