Пигментный невус хориоидеи: причины и лечение

Невус хориоидеи – доброкачественное образование ткани сосудистой оболочки. Оно встречается у 5 — 10% людей с белым цветом кожи, очень редко у темнокожего населения. Невус является пигментным образованием — очаговым скоплением клеток, содержащих пигмент (меланоцитов).

В большинстве случаев это врожденная особенность глаза, однако заметная пигментация появляется не сразу, а к достижению человеком препубертатного периода. Поэтому, как правило, выявляются невусы у взрослых уже людей, одинаково часто у женщин и у мужчин.

Местоположение невуса хориоидеи — обычно на глазном дне в заднем его отделе за экватором глаза. Но иногда встречается и иная локализация: в преэкваториальной или непосредственно в экваториальной зоне. На первых стадиях развития образование не выходит за пределы поверхностных слоев сосудистой оболочки, позднее оно начинает распространяться вглубь.

Виды родимых пятен

Невусы, формирующиеся на глазах, по месту нахождения делятся на два типа. В соответствии с этим при необходимости назначаются диагностика и лечение:

1. Родинка, которая появилась на передней стенке глаза, называется невус конъюнктивы. В этом случае исследовательские процедуры не понадобятся, так как образование обнаруживается визуально без дополнительных медицинских оборудований.
2. Если же родинка возникла на глазном дне, она называется невус хориоидеи. Чтобы выявить такое пигментное пятно, необходимо применение специальных инструментов.

Нужно знать, что любой тип такого образования не несёт большой угрозы для здоровья человека. Но, как и за другими родинками, за глазной также необходим контроль. Если она начнёт трансформироваться, нужно незамедлительно пройти обследование, иначе может развиться меланома.

Образование на конъюнктиве

Глаз человека обволакивает тонкий слой слизистой, называющейся в медицине конъюнктивной. Она настолько тонка, что через неё видно глазной белок и сосуды. На этом месте у человека может образоваться невус. Исходя из выводов учёных, 5% всего земного населения сталкивается с такой проблемой.

Нужно отметить, что образование может появиться не только на наружной стороне конъюнктивы, но и на внутренней. Такой невус бывает нескольких видов:

1. Сосудистый. Он сформирован из скопления капилляров, которые содержатся в слизистой оболочке глаза. Этот невус будет красного или розового цвета.
2. Пигментные образования. В них сосредоточились клетки меланина. Такие формирования бывают разными по окраске, в том числе и чёрными, выглядят они в виде точек.
3. Кистовидный невус. В этом случае возникновение родинки спровоцировали лимфатические сосуды. Она заметно отличается от других новообразований, выглядит как пузырик, наполненный жидкостью. Если кистовидное формирование сильно увеличено, то поверхность его напоминает пчелиные соты.

Сформировавшийся невус на глазу не мешает человеку видеть, не доставляет дискомфорта. Даже если расположен очень близко к зрачку, он не закрывает свет и не влияет на качество зрения. Лечение будет назначено только в том случае, если новообразование проявит симптомы злокачественного перерождения. По степени развития невус на конъюнктиве может быть стационарным и прогрессирующим:

1. Стационарный не меняет свою форму и расположение. Он абсолютно безопасен.
2. Прогрессирующей невус меняет свою форму, размер, может быстро переродиться в злокачественную опухоль.

Таким образованием нужно уделять особое внимание и наблюдать за ними. От родинок прогрессирующего характера медицина рекомендует избавляться при помощи лазерной терапии.

Локализация и особенности

невус хориодеи глаза

Как правило, невус образуется за наиболее широкой частью глазного яблока. Значительно реже он формируется в области экватора. Для типичной разновидности опухоли характерны следующие особенности:

• Четкие либо перистые очертания;
• Плоская форма;
• Диаметр не более 6 миллиметров;
• Серо-зеленый либо серый цвет;
• Отсутствие изменений в подлежащей сетчатке;
• Возможно наличие на поверхности новообразования продуктов жизнедеятельности сетчатки – друзов;
• Нарушения зрительных функций не происходит.

К атипичным относят следующие виды невусов:

• Без пигмента;
• Имеющие участки дегенерации;
• Окруженные более светлой хориоидеей;
• Невусы, в ходе гистологического исследования которых обнаруживаются дегенеративные изменения в клетках.

Для прогрессирующего невуса характерны следующие признаки:

• Рост;
• Сдавливание сосудов;
• Изменение цвета;
• Образование желтого ореола вокруг опухоли;
• Нечеткость границ;
• Наблюдается ухудшение зрения.

Если новообразование только обнаружено, и имеет признаки, характерные для прогрессирования, его считают подозрительным.

Родинки на хориоидее

Такие образования формируются внутри глаза, поэтому и незаметны для окружающих. Невус хориоидеи образовывается из скоплений сосудов или пигмента, находящихся на внутренней поверхности глазного яблока, в месте соединения радужки с сосудами. Обнаружить его можно только при проведении исследований. По данным статистики, невус хориоидеи обнаруживается у 2% населения. Обычно такие родинки проявляются у подростков, подверженных гормональной перестройке.

Невусы хориоидеи мелкие, тёмного или чёрного цвета. Очень редко бывают бесцветными. В этом случае распознать родимое пятно невозможно до определённого момента. Образование хориоидеи обычно является прогрессирующим. Разрастаясь, невус может ухудшить зрение. Кроме этого, у человека возникают жалобы на рези в глазу, ощущение присутствия постороннего предмета. Если появились такие симптомы, нужно обязательно получить консультацию у офтальмолога.

К лечению, которое назначит врач, следует отнестись с полной серьёзностью. Он выберет наиболее эффективные методы, учитывая состояние невуса на глазном яблоке. Часто в таких случаях назначается микрохирургия глаза.

Причины появления

Этиология образования родинки на зрачке или глазном яблоке всегда одного и того же происхождения. Родинка в глазу означает, что клетки органа перенасыщены большим количеством пигмента — меланина. Существуют провоцирующие причины образования доброкачественного пятна в виде невуса:

1. Трудовая деятельность. Ежедневные воздействия окружающих факторов при выполнении профессиональных нагрузок влияют на пигментацию какого-либо участка органа зрения. Обычно приобретённый доброкачественный невус обнаруживается у рабочих горячих цехов — сварщиков и металлургов. В этом случае происходит контакт слизистой глаза с разогретым воздухом и ярким источником.
2. Ультрафиолетовые лучи. У любителей загара, проводящих много времени под прямыми лучами солнца и не пользующихся солнцезащитными очками, может выработаться избыточная пигментация в глазном яблоке. Так проявляется реакция организма на ультрафиолет, оказывающий отрицательное влияние на зрение.
3. Наследственная предрасположенность. Родимые пятна передаются от родителей к детям с информацией в ДНК. В большинстве случаев дерматологический дефект переходит по мужской линии, поэтому женская половина населения почти не страдает этой патологией.
4. Частые посещения солярия. Искусственные ультрафиолетовые лучи оказывают негативное влияние не только на зрачок, но и весь зрительный орган. Хотя и применяются защитные очки, процедуры могут привести к формированию доброкачественной родинки.
5. Хронические воспалительные процессы, вызванные грибковыми или вирусными микроорганизмами, также могут привести к появлению невуса. Этот провоцирующий фактор является наиболее опасным, так как родинка, возникшая на почве хронических воспалений способна трансформироваться в злокачественное образование.
6. Подростковый возраст. В переходном возрасте у ребёнка перестраивается гормональная система. Повышенное выделение гормонов приводит к избыточным накоплениям меланина как по всему телу, так и в клетках глаза.

Причины и механизмы образования невуса хориоидеи

«Хориоидеей» называют расположенную под склерой сосудистую оболочку.

Именно она питает сетчатку, а также поддерживает внутриглазное давление на одном уровне. Поскольку в хориоидее нет нервных окончаний, все процессы, происходящие в ней, не причиняют боли. Сосудистая оболочка включает в себя несколько слоев, при этом в каждом из них есть пигментные клетки. Формирование невуса происходит в надсосудистой части хориоидеи. В дельнейшем он может распространиться на более глубокие отделы.

Невус хориоидеи обычно формируется при рождении ребенка, но изначально заметить его практически невозможно.

У людей в возрасте 10-12 лет начинается пигментация данного образования, этот процесс повторяется после 30 лет.

Также усиление пигментации может происходить во время беременности. Стоит отметить, что эта опухоль пигментируется далеко не у всех, а лишь в 10% случаев. Известно, что данное новообразование чаще встречается у людей европеоидной расы независимо от пола, чаще всего на одном глазу.

Как и в случае с родинками, причиной формирования невусов является повышение концентрации меланина. Это может произойти под воздействием следующих факторов:

• Нарушение гормонального фона;
• Инфекция;
• Стрессы;
• Воспалительные процессы;
• Генетические факторы;
• Использование гормональных контрацептивов.

Симптомы и диагностика

Признаки родинки хориоидеи и конъюнктивы почти одинаковые. Существование их обычно не сопровождается какими-либо проявлениями. Изменения обнаруживаются только при офтальмологическом осмотре и то совершенно случайно. Невус опасен в глазу, когда перерождается в злокачественное образование, тогда возникают такие симптомы:

• ухудшается качество зрения;
• искажаются формы предметов;
• ощущение нахождения инородного тела в глазу;
• ограниченное поле зрения.

Если возникли подобные симптомы, необходимо выполнять все рекомендации врача, чтобы предотвратить опасные последствия. Доктор знакомится с анамнезом, уточняет время возникновения родинки в глазу, узнаёт о наличии дискомфортных ощущений. Затем осматривает слизистую органа и проводит диагностические мероприятия:

1. Офтальмоскопия. Эта процедура позволяет оценить состояние сосудов сетчатки, зрительного нерва при помощи офтальмоскопа. Применяя фильтр красного цвета, можно легко обнаружить новообразование. Используя зелёный, врач исследует в структуре глаза патологические изменения, начинающие прогрессировать при трансформации невуса.
2. Эхография. Это диагностическое мероприятие позволяет выявить очаг пигментации.
3. УЗИ глаза. Процедурой изучаются глубинные структуры глазного яблока, что необходимо для наблюдения за развитием невуса.
4. Флуоресцентная ангиография. Это исследование предназначено для определения ангиомы сетчатой оболочки. Процедура проводится посредством ввода контрастного вещества (флуоресцеина), подсвечивающего поражённые участки глаза.

Обычно наличие родинки в глазу можно обнаружить и самостоятельно, если она находится на наружном слое слизистой. Но бывает такое, что пациент довольно долгий промежуток времени даже не подозревает о существовании невуса, пока не возникнут симптомы. В этом случае диагностика родинки проводится только с использованием комплексных исследований.

Результаты и обсуждение

Больные со стационарным невусом находились под наблюдением, за время которого у одного больного появились признаки прогрессирования образования, а именно увеличение его размеров, покраснение, утолщение и некоторое усиление интенсивности окраски. Распыления пигмента не наблюдали. Как и другим больным с прогрессирующим невусом, ему была проведена операция удаления опухоли. За 5 лет наблюдения среди прооперированных пациентов мы не наблюдали ни одного рецидива. В первые недели послеоперационного периода наблюдалась гиперемия с формированием нежного конъюнктивального рубца. Изменений рефракции у больных также не отмечалось. Диагноз больных с невусом, с меланомой конъюнктивы во всех случаях был гистологически верифицирован. В гистопрепаратах невусов были обнаружены пролиферирующие меланоциты, которые формировали клеточные гнезда в базальном слое конъюнктивального эпителия (рис. 6). В препаратах удаленных меланом присутствовали веретеноклеточные, полигональные клетки, ограниченные эпителием конъюнктивы (рис. 7). Края резекции опухоли во всех препаратах интактны. В послеоперационном периоде больные на протяжении 5 нед получали интерферон α2-β в виде субконъюнктивальных инъекций 1 раз в неделю, а также в виде ежедневных трехкратных инстилляций. Препарат применяли с целью усиления местного клеточного иммунитета. В результате у 2 больных наблюдали кратковременное повышение температуры и общее недомогание, которое легко устранялось применением пероральных противовоспалительных нестероидных препаратов. Больным с меланомой на протяжении одного года после операции каждые 3 мес обязательно проводили УЗИ внутренних органов, исследование содержания ферментов печени в крови с целью своевременного выявления возможных метастазов, а также рентгенографию легких 1 раз в 6 мес. На протяжении последующих 4 лет больные были переведены на диспансерный учет 1 раз в 6 мес. Нужно отметить, что эти пациенты находятся на диспансерном учете пожизненно. За время наблюдения, который составил 4 года, мы не отмечали у них рецидивов или отдаленных метастазов. Рецидив невуса наступает при неполном его удалении. Гистологические исследования показали, что остающиеся невусные клетки индуцируют пролиферацию дендритических меланоцитов с образованием типичных невусных гнезд [5, 6]. Прогностически важными факторами для меланомы являются локализация опухоли, толщина опухоли, глубина инвазии меланомой подконъюнктивального слоя или слезного мясца, высокая митотическая активность, отсутствие лимфоидной инфильтрации, редкая встречаемость мелких полигональных клеток [7, 8]. Более благоприятное течение заболевания отмечается при локализации меланомы в области лимба [9]. Отсутствие рецидивов у наших больных объясняется радикальным удалением опухоли, что было подтверждено гистологически [10]. Локализация опухоли только на бульбарной конъюнктиве и в области лимба, отсутствие распространения на склеру и своды также улучшили витальный прогноз [11]. Злокачественная меланома чаще возникает у взрослых и пожилых. Меланома может возникнуть de novo

или на фоне предшествующего меланоза или невуса. Особо опасными в этом отношении являются прогрессирующий невус и первичный приобретенный невус с грубой атипией мелких веретенообразных или эпителиоидных клеток. Из невуса меланома возникает в 20—30% случаев [12]. Злокачественных вариантов голубого невуса в литературе не описано [1]. Важным моментом в ходе наших наблюдений является то, что все 3 больных с меланомой конъюнктивы и 1 больная с меланомой слезного мясца в анамнезе о, которая долгие годы их не беспокоила. Известно, что меланомы слезного мясца отличаются крайне высокой злокачественностью [13]. Поэтому его банальное удаление даже в пределах здоровой ткани может закончиться тяжелыми последствиями для больного. Методом лечения меланом слезного мясца является экзентерация или протонотерапия [14]. Учитывая высокую остроту зрения, отсутствие распространения в орбиту, больной была предложена протонотерапия, для проведения которой она была направлена в НИИ глазных болезней им. Гельмгольца в Москве. Наиболее существенной особенностью меланом является высокая метастатическая активность [8, 14]. Причем они могут быть обнаружены как при диагностике первичного очага, так и спустя годы после установления диагноза. Поэтому все больные с меланомой находятся на пожизненном диспансерном учете.

Рис. 6. Гистопрепарат невуса конъюнктивы.

Рис. 7. Гистопрепарат меланомы конъюнктивы.

Методы лечения

Если родинка является доброкачественным образованием и не причиняет неудобств своему обладателю, лечение не проводится. А вот прогрессирующее формирование должно быть под постоянным наблюдением. Контрольное посещение специалиста осуществляется два раза в год. Если обнаружено развитие образования, назначается лечение. Терапевтический комплекс подбирается в соответствии с местом расположения пятна и его размеров.

Развивающаяся форма патологии требует обязательного хирургического вмешательства. В первую очередь лечится атипическая родинка, так как она обладает высоким риском трансформации в злокачественную форму и крупноклеточный невус, находящийся в области зрительного нерва. В медицине существует несколько приёмов оперативного удаления родинок на глазном органе:

1. Электроэксцизия. Невус удаляется при помощи электроскальпеля. Такой метод применим для крупных злокачественных образований с последующей пластикой.
2. Лазерное лечение. Родинка убирается при помощи лазерного луча, который эффективно используется для выполнения манипуляций в труднодоступных местах.
3. Криодеструкция — часто применяемый способ для удаления родимого пятна с использованием жидкого азота.
4. Брахитерапия. Этот метод удаления невуса считается простым и безопасным. За час пациент избавляется от родинки в глазу. Здесь используются радиоволны различных частот, при помощи которых не только удаляют новообразование, но и заставляют регенерировать ткани глазного яблока. Брахитерапия применяется как основная процедура, но также является и частью комплекса лечения.

Имеет значение соблюдение профилактических рекомендаций для снижения вероятности развития родинки в области глаза. Чтобы избежать патологических изменений в глазах, нужно устранить инфекционные очаги в организме. При гормональных сбоях во время беременности, климактерического периода нужно посоветоваться с врачом, чтобы восстановить уровень гормонов, если это необходимо. Следует не забывать о том, что глаза всегда должны быть защищены от негативного влияния ультрафиолетовых лучей, которые способствуют развитию невусов.