Внутриглазное давление создается содержимым глазного яблока на стенку. Среди отклонений от нормы встречается повышение и понижение показателя. И хотя оба состояния опасны, люди чаще сталкиваются с последствиями гипертензии глаз – глаукомой. Измерение внутриглазного давления проводят при первичном обращении к терапевту, даже если у человека нет жалоб. Рекомендуется повторять обследование раз в три года.
Методика измерения давления постоянно совершенствуется. От приблизительной оценки офтальмотонуса путем пальпации врачи перешли к точному определению показателя с помощью электронных аппаратов и лазерной техники. Некоторые манипуляции можно проводить в домашних условиях.
Методы измерения внутриглазного давления
Внутриглазное давление измеряется несколькими методами.
- Пальпация через веки дает возможность оценить давление ориентировочно и понять, есть ли в данный момент значительные отклонения от нормы. Результат при пальпации определяется в зависимости от тонуса по степени твердости глаза.
- Более точные результаты инструментальный способ. Существует несколько принципиально отличающихся видов тонометров, в которых используется контактный и бесконтактный метод измерения внутриглазного давления. Любая аппаратная тонометрия использует принцип взаимосвязи между усилием, которое прилагается для деформации роговицы путем надавливания, и В.д. Разница заключается в методах приложения усилия и способах измерения результатов.
Методика проведения
Существует достаточно много методов измерения внутриглазного давления. В зависимости от методики могут отличаться и итоговые результаты.
По Маклакову
В ходе исследования в глаз закапывают анестетик и ставят грузик с краской. На бумаге выполняют отпечаток и при помощи линейки измеряют площадь удаленной с поверхности глаза краски. Чем ниже давление, тем больше объем соприкосновения, потому на глазах должно остаться меньше краски.
Бесконтактная тонометрия
В ходе этого исследования оценивается изменение роговицы, которое представляет собой реакцией на поток воздуха. Контакт с глазами полностью отсутствует, а потому нет риска попадания инфекции или появления болевых ощущений.
Процедура длится буквально несколько секунд: человек ставит голову в специальный аппарат и смотрит в горящую точку широко раскрытыми глазами. Прерывистый поток воздуха меняет форму роговицы. В результате на компьютере появляется показатель внутриглазного давления.
Аппланационная тонометрия
В ходе процедуры человеку закапывают глазные капли и подносят к глазу полоску с флуоресцентной краской. Подборок следует поставить на специальную подставку, после чего посмотреть в микроскоп. Врач поднесет тонометр к глазу и измерит внутриглазное давление. В течение получаса после процедуры нельзя протирать глаза.
Суточная тонометрия
Этот метод исследования очень важен для оценки начальной стадии глаукомы. Он основывается на оценке суточных изменений давления. Обычно измерения выполняют утром сразу после пробуждения, днем – с 12 до 16 ч, вечером – в 18-20 ч. В результате производится оценка не только разницы между полученными показателями, но и величины пиков. Большое значение имеет тип суточной кривой давления.
Способы измерения внутриглазного давления
Бесконтактная тонометрия – компьютерное измерение, принцип которого основан на реакции роговицы под воздействием воздушного потока. При этом учитывается степень и скорость изменения роговицы. Бесконтактный способ – наиболее щадящий и нетравматичный, нет прямого контакта с глазом и болезненного для пациента воздействия, отсутствует риск занесения инфекции. Процедура занимает несколько секунд, не требуется подготовки пациента, он не ощущает дискомфорта.
Аппланационная тонометрия – измерение внутриглазного давления на основании закона Эмбер-Фика. Согласно этому закону, внутренне давление определяется как соотношение внешней силы и размера области воздействия.
Импрессионная тонометрия – вдавливание роговицы стержнем с закругленным концом. В основном метод используется при повышенном В.д. и для измерения давления при искривленной поверхности роговицы, когда невозможно захватить большую площадь.
Динамическая контурная тонометрия – метод контактной тонометрии, основанный на измерении внутриглазного давления по контуру роговицы. В центральную часть роговицы помещается зонд с интегрированным в него датчиком давления на интегральных чувствительных элементах из монокристаллов. Сила давления зонда на роговицу постоянна. Датчик фиксирует сопротивление глаза и получает до 100 результатов/сек. На основании этих данных выводится результат измерений.
Бесконтактная тонометрия
Контактная тонометрия
Показания и результаты измерений
Истинное внутриглазное давление в норме составляет ок. 16,2 мм рт. ст. Показания от 10 до 21 не считаются отклонением от нормы. В течение суток его уровень незначительно изменяется, после пробуждения оно выше, а затем начинает несколько снижаться. Суточные колебания могут составить от 1 до 5 мм.рт.ст.
Тонометры Маклакова показывают не истинное В.д., а так называемое тонометрическое. Показания получаются несколько завышенными по причине выдавливания из глазных камер некоторого количества жидкости. Поэтому норма для тонометрического давления по методу Маклакова была принята в диапазоне 12-25 мм.рт.ст.
Также необходимо учитывать при измерении В.д. тот факт, что каждый метод и тип прибора выдает несколько иные данные. Сравнивать показания не имеет смысла – это особенность каждого способа измерения. Поэтому если необходимо следить за динамикой состояния глаза больного, то производить проверку нужно одним и тем же методом. Только в этом случае можно сопоставлять результаты и делать заключение. В частности, это очень важно для пациентов с глаукомой.
На результаты измерений неинвазивными методами оказывает влияние толщина роговицы. При плотной и толстой роговице увеличивается вероятность того, что полученные данные будут несколько выше истинного В.д. При тонкой роговице наблюдается обратная картина.
Контактные методы
Измерять внутриглазное давление можно при помощи механических тонометров. В основу метода заложено свойство роговицы глаза под действием внешней силы сплющиваться. В зависимости от специфики измерений диапазоны нормы будут отличаться для каждого способа.
Тонометр Маклакова
Аппланационный метод по Маклакову разработан в 1884 году. Тонометрическое давление определяют по соотношению силы воздействия и величины контактной области.
В комплект тонометра входят:
- 2 грузика весом 10 г,
- держатель,
- штемпельная подушка,
- линейка.
Во время процедуры пациент находится в положении лежа. Ему закапывают глаза дикаином для анестезии. Специалист наносит на гладкую поверхность аппланта красящее вещество и размещает его на роговице глаза. При контакте часть краски снимается. Чем сильнее уплотнен глаз, тем хуже он прогибается и меньший след оставляет.
После грузиком делают отпечаток на бумаге. Его размеры измеряют специальной линейкой Нестерова-Вургафта-Вагина, при помощи которой переводят единицы длины в соответствующее давление.
Нормальным глазным давлением по методу Маклакова считается от 12 до 25 мм.рт.ст. Погрешности возникают у пациентов с утолщенной или истонченной роговицей и детей.
Тонометрия по Гольдману
Способ объединил аппланационные приемы и щелевую лампу для наблюдения. С глазом пациента контактирует призма. Силу давления регулируют рычагом. Реакцию роговицы наблюдают в бинокулярный микроскоп. Для комфортного проведения процедуры глаза закапывают анестезирующими каплями (Проксиметакаин).
Результаты измерений снимают с приборной шкалы на рычаге сразу в мм.рт.ст. Для метода Гольдмана высшая граница нормы – 21 мм.рт.ст.
Ручным вариантом прибора Гольдмана является тонометр Перкинса. Он удобен для лежачих больных. Алгоритм измерения офтальмотонуса этим прибором не отличается от тонометрии по Гольдману.
Импрессионное измерение
Автор метода – Шиотц – использовал для измерения внутриглазного давления стержень определенного сечения и набор грузов по 5,5, 7,5 и 10 г. Результат получают в мм, а потом по таблице переводят в мм.рт.ст. Недостатком импрессионного тонометра является низкая точность по сравнению с аппланационными инструментами. Но метод подходит для пациентов с неровной роговицей глаза.
Общими недостатками контактных спообов с оценкой по линейке являются:
- дискомфорт при проведении,
- ограниченная точность,
- возможность ошибок при оценке результатов,
- вероятность микроповреждений роговицы,
- сложность проведения у детей.
Динамическая контурная тонометрия
Современный контактный способ измерения офтальмотонуса сочетает принципы действия механических приборов и электронную интерпретацию результатов. Апплант заменен на контур роговицы. Он создает давление в 1 г. Пьезоэлектрический датчик реагирует на изменение электрического сопротивления при контакте с глазом. Он снимает показания с частотой 100 раз в секунду на протяжении 8 секунд. Продолжительность измерений связана с сердечным циклом.
Метод точен для любой толщины стенки глазного яблока, нивелирует погрешности, связанные с ударами сердца, но его достоверность для людей с аномальной кривизной роговицы низка.
Рикошетные тонометры
Отскоковые или рикошетные тонометры относятся к группе контактных. Роговицы глаза касается намагниченный металлический зонд с пластиковым наконечником. Для измерения давления используются явление индукции. При обратном движении зонд входит в зону индукционной катушки. По силе генерированного тока вычисляют офтальмотонус.
Рикошетные тонометры применяют для индивидуального использования в домашних условиях. В аптеках предлагают финскую модель Icare HOME.
Электронные контактные приборы
Роговицы глаза касается тонкий стержень (диаметр до 1,5 мм). Механический сигнал преобразуется в электрический. За один сеанс происходит несколько микроударов. Показатели записываются в цифровом и графическом виде.
По принципу идентационной тонометрии работают:
- тонометр Маккея-Марга,
- тонокарандаш,
- мембранный прибор Langham,
- индикатор ВГД Беренса-Толмана,
- глаукотест Брунна-Иенсена,
- прибор Цаймера.
Виды офтальмологические тонометров
Бесконтактные тонометры – современные автоматические приборы, позволяющие быстро и точно измерить внутриглазное давление. Они имеют ряд преимуществ перед контактными. В частности, пневмотонометры не требуют применения анестезии глаза и красящих растворов. Это максимально щадящий и нетравматичный для пациента метод исследования, исключающий риск повреждения роговицы и инфицирования. Также преимущество бесконтактных тонометров в том, что процедура не трудоемкая, не требует вычислений, так как измерение и выдача результатов производится автоматически. При помощи бесконтактного тонометра можно измерять внутриглазное давление детям и пациентам с повышенной чувствительностью, а также аллергикам и тем, у кого есть индивидуальная непереносимость препаратов.
Аппланационные тонометры – измерение по методу Маклакова и Гольдмана. Для измерения по Маклакову используется тонометр цилиндрической формы со стеклянными пластинами. На продезинфицированную поверхность стеклянных пластин наносится красящее вещество. Измерение проводится под местной анестезией. После того, как пропадет чувствительность, на центральную часть роговицы опускают окрашенную пластину тонометра. Краска попадает на поверхность роговицы, а на пластине появляется неокрашенное пятно. Его размер зависит от степени сплющивания роговицы, которая, в свою очередь, показывает величину давления. Чем больше площадь контакта – тем мягче глаз и меньше давление. Затем повторяют измерение противоположной пластиной тонометра. Показания переносят на бумагу – делают оттиск и измеряют при помощи линейки.
Тонометр Гольдмана – более современный вариант метода аппланационной тонометрии. Это тонометр, установленный на щелевой лампе. На тонометре установлена призма, которую после анестезии глаза и закапывания флуоресцеинового раствора прикладывают к роговице. Призма освещена синим светом и дает возможность четко видеть слезные мениски, представляющие собой из-за преломления света, проходящего через призму, на верхнее и нижнее полукольцо. Далее при помощи ручки медленно регулируют давление призмы на роговицу, сплющивая ее, пока окрашенные флуоресцеином натрия полукольца не сойдутся в одной точке. В.д. давление определяется по шкале прибора.
Импрессионный тонометр – тонометр, в котором используется метод Шиотца (самый удачный и точный импрессионный тонометр, хотя авторство технологии принадлежит Грефе). По Шиотцу давление измеряется надавливанием на роговицу стержнем определенной массы. Перед измерением проводится местная анестезия. Потом на глаз накладывается стержень тонометра (поршень) с грузом определенной массы, который может беспрепятственно двигаться по стержню. Под действием силы внутриглазного давления поршень приходит в движение и отклоняет стрелку на шкале. Для определения величины В.д. с помощью тонометра Шиотца необходимо сверить показания с калибровочными таблицами (с учетом массы груза на поршне).
Динамический контурный тонометр – тонометр «Паскаль». Его преимущество в том, что удается проводить измерения практически игнорируя свойства роговицы. «Паскаль» несколько схож с тонометром Гольдмана, так как прибор также крепится на лампе. Контактная плоскость наконечника вогнутая по форме и степени кривизны роговицы глаза. Роговица в данном случае не сплющивается, как в других контактных тонометрах. Прибор фиксирует серию данных и вычисляет на их основании некоторое среднее значение, которое принимается за истинное.
