Несмотря на стремительное методологическое и технологическое развитие офтальмологии в последние десятилетия, проблема детской миопии (близорукости) по-прежнему не утрачивает своей остроты и актуальности. В качестве критического периода, на который приходится наибольшее число обращений по этому поводу, одни источники указывают возрастной интервал от 5 до 12 лет, другие связывают его с началом пубертатных процессов и относят к этапу 8-15 лет. Однако большинство специалистов сходятся в том, что доля детей с миопической рефракционной аномалией недопустимо велика, и определяют частоту встречаемости, в среднем, на уровне 35-40%.
Приведенные возрастные интервалы особенно опасны тем, что на фоне бурного роста и начинающихся гормональных сдвигов близорукость обнаруживает тенденцию к быстрому прогрессированию, что, в свою очередь, чревато развитием органических изменений и тяжелых осложнений в зрительной системе, вплоть до полной утраты зрения.
Существует ряд методов коррекции миопического зрения в детском возрасте, начиная от оптической и заканчивая хирургической. Операция склеропластики позволяет остановить прогрессирование близорукости, не восстановив, однако, нормальную остроту зрения. Такая ограниченность прогнозируемого результата является одной из главных, но не единственной причиной неоднозначного отношения специалистов к этой технике; в целом, склеропластика в детской офтальмохирургии относится к дискутабельным методам.
Чем опасна сильная близорукость
Близорукость прогрессирует главным образом из-за нарушения структурных и биохимических свойств склеры, развивается дефект ее биомеханики. Это обуславливает патогенетическую направленность операций по укреплению склеры при сильной миопии.
Склероукрепляющие операции изучают и совершенствуют уже более 80 лет, однако проблема лечения прогрессирующей близорукости до сих пор не решена. На это указывает статистика: эффект стабилизации после операций сохраняется в 32-100% случаев, что представляет собой очень широкий предел.
При сильной миопии у детей традиционные склероукрепляющие операции нередко оказываются бесполезными, поэтому медицина работает над оптимальной и простой методикой.
Осевая близорукость провоцирует растяжение экваториальной области склеры, хотя возможно изменение в одном из четырех квадрантов глазного яблока.
Выяснить квадранты, где растяжение склеры преобладает, нужно для того, чтобы определить зоны воздействия при склеропластике. Чаще всего увеличение переднезаднего размера яблока сочетается с усиленным напряжением растяжения в меридиональном направлении по оси Y и напряжением сжатия по экваториальному направлению по оси Х.
Изменение направленности растяжения у пациентов с близорукостью обусловлено нарушением структуры ткани склеры. Происходит разрыхление коллагеновых фибрилл, нарушается пространственная структура протеогликановых компонентов в межклеточных веществах, образуется недостаточно межмолекулярных связей в соединительной ткани.
В основе близорукости лежит нарушение плотности коллагеновых волокон, меняется структура, состав и способ взаимосвязи компонентов соединительной ткани (межклеточные матриксы). Эти изменения снижают биомеханическую устойчивость склеры.
Прогрессирующая миопия является основной причиной ограничения профессионального выбора, она представляет собой серьезную опасность, так как чревата тяжелыми осложнениями. Нередко близорукость заканчивается полной слепотой.
Как развиваются проблемы со зрением
Близорукость – заболевание глаз, при котором отчетливо видно предметы, расположенные на близком расстоянии. Если они находятся дальше, то изображение становится размытым. Происходит это из-за удлинения глазного яблока. Лучи света, которые идут от предметов, в нормальном состоянии сходятся на сетчатке. При близорукости они соединяются перед ней. На сетчатке же возникает размытое изображение данного предмета. Еще одно название болезни – миопия. Среди причин, которые влияют на развитие близорукости, выделяют наследственный фактор, ослабление тканей склеры, мышц, перенапряжение глаз от неблагоприятных бытовых условий.
Особенности склеропластики
Термин «склеропластика» объединяет группу операцией, которые помогают остановить развитие близорукости. В странах СНГ этот метод считается одним из лучших при сильной миопии. Операция подразумевает укрепление заднего отдела глаза и улучшение кровоснабжения.
Склеропластика – офтальмологические манипуляции, которые помогают укрепить наружную оболочку глаза – склеру. Современная офтальмология развивает данную область медицины, поэтому существуют разные модификации склеропластики. Они отличаются по виду тканей, которые подвергаются операции, и по технике.
В целом же каждая модификация склеропластики подразумевает замедление прогрессирования близорукости у пациентов, которые уже находятся в группе риска. Операция не помогает улучить зрение, а лишь стабилизирует миопию, чтобы предотвратить осложнения.
Склеропластику у детей проводят при быстром прогрессировании миопии, которое обусловлено сильными изменениями формы и размера глазного яблока. Медицина принимает за быстрое прогрессирование ухудшение зрительной функции на одну и более диоптрии в год. Это обуславливает тот факт, что зачастую операцию делают именно детям и подросткам: у них глазные яблоки растут постоянно, их форма меняется на эллипсовидную.
Чаще всего операцию назначают пациентам со средней и высокой близорукостью, то есть с показателями остроты зрения -4, -6 и выше. Врачи рекомендуют проводить операцию в промежутке между семью и шестнадцатью годами.
Выбирая конкретную методику, врач основывается на возрасте пациента и степени близорукости. Рекомендуется начинать с малоинвазивных операций. Если не будет достигнут положительный эффект, требуется более сложная технология.
Склеропластика не выступает альтернативой при лечении миопии у взрослых и детей. Консервативное и аппаратное лечение лежат в основе терапии от близорукости, операция же является профилактикой ухудшения состояния глазного яблока.
Операция не поможет ребенку видеть лучше, она лишь остановит прогрессирование миопии. Поэтому после склеропластики показано консервативное лечение. Операция широко применяется только в странах СНГ, так как в Европе методика изучена плохо.
Послеоперационный период
После склеропластики нужно находиться в состоянии покоя два-три часа, затем производится осмотр глаз хирургом. При отсутствии воспаления пациент выписывается домой. Реабилитационный период составляет от 15 до 30 дней (в зависимости от вида склеропластики). Первые несколько суток рекомендовано использование защитной повязки на глаза, менять которую необходимо каждый день. После того, как она снята, нужно провести двухнедельный курс с использованием антибактериальных и противовоспалительных капель. После завершения восстановительного периода необходимо показаться врачу. Он осмотрит глаза, чтобы убедиться в том, что они зажили хорошо и не возникло дополнительных проблем.
Эффективность операции
При изучении эффективности склеропластики были проанализированы непосредственные и отдаленные результаты операции у 125 детей 8-16 лет. У пациентов имелась прогрессирующая близорукость от 3 до 9 диоптрии.
В качестве биоматериала использовали «Склероплант-М», операции проводили в России. Пациенты были разделены на группы по длине переднезадней оси глазного яблока (деформация, которая происходит при миопии).
Исследование показало, что дети легко переносят склеропластику, осложнения наблюдаются крайне редко (отечность конъюнктивы, гиперемия).
Улучшение зрения после операции не было ощутимо. В среднем показатель мог увеличиться на 0,05 единицы. Было установлено, что склеропластика улучшает функциональность аккомодационного аппарата при увеличении запаса относительной аккомодации.
При обследовании через год после операции было выявлено, что у пациентов с размером глазного яблока до 25 мм близорукость стабилизировалась в 96,2% случаев. У детей с переднезадним размером глаза 25-26 мм болезнь останавливалась в 93,5% случаев, а у пациентов с размером больше 26 мм эффективный результат отмечался в 75%.
Через 2,5 года у детей с глазным яблоком в 25-26 мм не отмечались изменения рефракции. Показатель усиливался лишь у пациентов с глазом больше 26 мм.
Спустя 2,5 года после операции близорукость стабилизировалась в 80,8% случаев у пациентов с 25 мм глазного яблока и в 77,4% у детей с 25-26 мм.
Обследование перед операцией
Офтальмологический осмотр проводят до склеропластики и после операции. Также нужно отслеживать состояние пациента в течение трех лет.
Методы диагностики:
- Визометрия. Подбор коррекции при помощи проектора знаков.
- Биомикроскопия. Исследование позволяет выявить воспаление в глазу. Осмотр может осуществляться несколькими способами: прямое фокусирование, отраженный свет, непрямое освещение, отсвечивающие зоны.
- Рефрактометрия (скиаскопия). Преломляющую способность глаза (рефракцию) исследуют в первой половине дня. До процедуры нужно три дня проводить инстилляцию раствором атропина. Рефракцию можно проанализировать при помощи авторефрактора, при расширении зрачка осматривают глазное дно офтальмоскопом. Изменения фиксируют в каждом глазу отдельно.
- Эхобиометрия. Тест позволяет измерять передне-задний размер глазного яблока, глубину передней камеры, толщину хрусталика. Требуется пятикратное измерение, пятое считается истинным.
Методика выполнения
Склеропластика подразумевает механическое укрепление каркаса глаза и реваскуляризацию (восстановление кровеносных сосудов) склеры. Операция позволяет нормализовать метаболизм в сосудистой и сетчатой оболочках, затормозить изменения при близорукости.
Показания к склеропластике:
- Прогрессирующая миопия: увеличение переднезадней оси глазного яблока (при длине глаза в 24 мм и больше), ухудшение зрения на 0,71-1 диоптрию в год (при близорукости в 3 диоптрия и выше).
- Стабильная миопия: ухудшение зрения при усугублении хориоретинальной дистрофии.
- Медленная миопия: увеличение переднезадней оси, ухудшение остроты зрения на 0,5-0,75 диоптрии в год.
Противопоказания:
- Хронические инфекции глаза (стадия обострения).
- Острое воспаление.
- Сильное истончение склеры.
- Рубцевание конъюнктивы или теноновой капсулы после травмы, ожога.
- Возраст до 8 лет (относительное противопоказание).
В ходе склеропластики используют специальный трансплантат, который представлен склероукрепляющим материалом. Его получают из биологических тканей или готовят синтетическим путем. Материал должен быть обработан и очищен.
Склеропластику осуществляют под местным обезболиванием в амбулаторных условиях. Нередко оперируют сразу оба глаза. Операция подразумевает введение на заднюю стенку глаза лоскутов материала для укрепления склеры. Этот материал будет спаиваться с наружной оболочкой, укрепляя заднюю стенку склеры, соответственно, предотвращая изменение формы глазного яблока.
После операции трансплантат замещается или прорастает соединительной тканью, образуя единую систему из склеры и материала. Эта система повышает биомеханическую устойчивость, стабилизируя оболочки глаза и укрепляя форму глазного яблока.
Вся операция занимает 20-40 минут. Со временем склероукрепляющий лоскут наполняется кровеносными сосудами, что улучшает кровообращение в глазу. Нередко склеропластику дополняют лазерной коррекцией зрения.
После склеропластики ребенок должен находиться под наблюдением офтальмолога. Требуется контроль состояния глаз и своевременная профилактика осложнений и рецидива.
Техника оперативного вмешательства
Под общим или местным обезболиванием после тщательной обработки операционного поля делается несколько разрезов наружных оболочек глаза — конъюнктивы и теноновой оболочки. В образовавшиеся карманы вставляют укрепляющие склеру лоскуты и фиксируют их.
В качестве лоскутов могут использовать аллосклеру, твёрдую мозговую оболочку, сухожилие, синтетические материалы – гемостатическую губку, силикон, мерсиленовые сетки.
Фото: https://pixabay.com/photos/medicine-treatment-human-3262293/
В дальнейшем данные лоскуты в результате асептического воспаления практически врастают в глазное яблоко, препятствуя его растяжению, к ним подрастают кровеносные сосуды и питание глаза улучшается. На конъюнктиву в области карманов накладывают непрерывные или узловые швы, которые в дальнейшем рассасываются самостоятельно или снимаются хирургом через 7-10 дней.
Виды склеропластики
В современной офтальмологии используются различные модификации склеропластики. Они могут отличаться по виду оперируемых тканей склеры, по способу введения трансплантата, по типу закрепления.
Склероукрепляющие операции можно разделить на группы:
- Бандажирующие, тоннельные.
- Свободные (коллагенопластика, меридиональная операция, склероукрепляющая инъекция).
По степени инвазивности различают малоинвазивные (малые) и бандажирующие (большие). Бывают также упрощенные операции. Сегодня чаще всего применяют простые свободные методики, которые фиксируют трансплантат не очень жестко.
Самой простой технологией является коллагенопластика: через маленький разрез в склере вводят жидкий гелеобразный коллаген под тенноновую капсулу (задненаружный отдел глазного яблока).
Разновидности склеропластики по сложности выполнения:
- Простая операция. В оболочке глаза делают надрезы, через которые вводят натуральный или полимерный состав в заднюю часть глаза. Этот состав может быть выведен в лаборатории или добыт из хряща или крови пациента. Композит застывает, ограничивая деформирование формы глаза. Процедура не вредит мышцам и каким-либо другим элементам глазного яблока.
- Операция средней сложности. Подразумевает введение полос полимерного материала за заднюю стенку глаза. Материал может быть синтетическим (силикон, металлопластик) или натуральным (часть оболочки мозга, фасции, донорская склера). Лоскуты должны опоясывать глаз, словно бандаж, и предотвращать рост глазного яблока.
- Сложная. Операция подразумевает использование множества связывающих элементов. Требуется рассечение мышц, которые вращают глаз, чтобы поместить материал в нужное место. После фиксации полос мышцы сшивают.
Технология склеропластики считается простой, однако исход операции будет зависеть от стадии близорукости, опыта и квалификации врача, индивидуальных особенностей каждого пациента.
Дистракционная склеропластика
Именно такие нарушения в наружной экваториальной области склеры, как уменьшение напряжения растяжения по экватору глазного яблока, стали причиной разработки новой методики лечения близорукости.
Дистракционная склеропластика позволяет изменить направленность напряжения в экваториальной части склеры при прогрессирующей близорукости. Операция позволяет улучшить кровообращение в тканях глазного яблока без образования застоев.
При сравнении склеры глаза после дистракционной склеропластики и обычной операции, отмечают выраженный склероукрепляющий эффект новой методики.
Преимущества дистракционной склеропластики:
- улучшенная фиксация трансплантата на поверхности склеры;
- декомпрессия наружной экваториальной области, обеспечивающая регенерацию тканей после воспаления;
- стимуляция фибриллогенеза.
Дистракционная склеропластика сочетает в себе преимущества традиционных методик и обеспечивает лучший эффект. Операция позволяет улучшить состояние оболочек и функциональность глаза при близорукости.
Склеропластика по Снайдеру-Томпсону
Это сложное хирургическое вмешательство, которое дает возможность укрепить заднюю стенку глазного яблока. Одну полосу имплантата проводят через проекцию макулы (центр сетчатки глаза), вблизи диска зрительного нерва. Конец полосы пришивают к склере с другой стороны. Получается, что трансплантат проходит сверху-вниз под мышцами, закрывая место проекции макулярной области на склеру.
Склеропластика по Снайдеру-Томпсону обеспечивает 70-85% стабилизирующего эффекта.
Однако данная операция гораздо опаснее других техник. Это обусловлено тем, что трансплантат проводят к заднему полюсу глаза вблизи важных сосудов и зрительного нерва. Последующее натяжение вполне может травмировать сосудисто-нервный пучок. При смещении трансплантата происходит давление на глазные мышцы, нарушающее их функциональность.
Склеропластика по Пивоварову
Операция по Пивоварову подразумевает использование нескольких трансплантатов. Их вводят в четырех квадрантах под теноновую оболочку, дальше по склере до задней стенки глаза. Там, где трансплантат касается склеры, происходит асептическое воспаление, в ходе которого образуется соединительная ткань. Она укрепляет глаз, повышая его упругость и улучшая кровообращение.
Операция по Пивоварову по большей части укрепляет экваториальные зоны глаза, меньше влияя на задние отделы. При прогрессирующей близорукости обеспечивается 50-60% стабилизирующего эффекта.
Чаще всего после операции развивается аллергическая реакция на склероукрепляющий материал. Иногда также наблюдается тенонит (воспаление теноновой сумки), эписклерит (воспаление эписклеральной ткани).
Методы проведения операции у детей
Склеропластика — это операция, выполняемая под местной анестезией или общим наркозом. Пациента отпускают домой уже через пару часов после ее выполнения. Длительность самой операции по остановке близорукости зависит от метода ее проведения и может составлять от получаса до 50 минут.
Методики выполнения операции на глазах различаются по технике проведения, используемому материалу и его количеству. Исходя из этих особенностей, выделяют:
- Упрощенную склеропластику. Во время ее проведения делается до 6 микроразрезов склеры и с помощью шприца вводится стерильный биогель;
- Синтетический или натуральный. Когда гель застывает, он предотвращает рост стенки глаза и его патологический рост.
- Склеропластика методом Пивоварова. Делаются 4 разреза, через которые выполняется ввод микролоскутов из упрочняющего материала — металлопластика, силикона или донорской склеры, завершает операцию наложение швов. Через некоторое время трансплантант срастается с наружной оболочкой, происходит укрепление ее заднего отдела и замедление роста глаза по длинной оси.
- Метод Снайдера-Томпсона. Делается 5-7 надрезов и вводится достаточно большое количество укрепляющего вещества, также во время него производится временное рассечение глазодвигательных мышц для ввода материала. На завершающем этапе выполняется наложение швов на конъюнктиву.
- Сложная склеропластика. Это серьезное офтальмологическое вторжение: пластина помещается возле желтого пятна и зрительного нерва.
Каким могут быть осложнения после склеропластики
Любое хирургическое вмешательство может быть опасно для пациента. Склеропластика не стала исключением. Операция имеет риски и возможные осложнения, хотя и относится к малотравматичным процедурам.
Осложнения после склеропластики возникают очень редко. Одно из самых распространенных – аллергия на материал для укрепления склеры. Реакцию на чужеродный материал можно купировать.
Иногда после склеропластики происходит смещение лоскута при недостаточно крепкой его фиксации. Признаком данного осложнения будет припухлость на конъюнктиве. Чтобы исправить дефект, операцию повторяют, заменяют лоскут или укрепляют старый.
Риски и осложнения
Процедура склеропластики – операция малотравматичная, но масштабная и может сопровождаться определенными рисками и осложнениями. К ним относят:
- Смещение трансплантата. Это происходит вследствие слабой фиксации укрепляющих пластин к задней стенке глазного яблока. Состояние сопровождается покраснением, болезненностью глаза, ощущение инородного тела внутри. Ситуация исправляется повторной корректирующей операцией.
- Аллергическая реакция. Может возникать в 2-5% случаев операций склеропластики, несмотря на то, что трансплантируемый материал изготавливается из гипоаллергенных инертных материалов. Для купирования процесса назначают противовоспалительные и антигистаминные препараты. В случае недостаточности терапевтического эффекта, выполняют оперативную замену материала.
- Отторжение трансплантата. Случается в 3% случаев всех операций склеропластики. Ситуация обязательно требует повторной операции в ходе которой хирург заменяет имеющийся трансплантат веществом иного происхождения.
Реабилитация при близорукости
После склеропластики женщина может рожать естественным путем. Компенсирование близорукости становится причиной не делать кесарево сечение при плохом зрении.
Операция по укреплению склеры не ограничивает пациента в повседневной жизни. Дети могут возвращаться к занятиям в школе через 10 дней после процедуры. Посещение бассейна разрешено через месяц после склеропластики, а спорт уже через 14 дней.
Пациенту запрещается нагружать глаза в течение 2 лет после операции. Следует избегать среднего и тяжелого физического труда. Таким образом можно избежать осложнений.
Показания и противопоказания
Проведение склеропластики рекомендуется детям в возрасте от 8 до 16 лет, так как именно в этот период происходит активный рост глазного яблока. К основным показаниям для проведения операции являются:
- Прогрессирующая близорукость, при которой снижение зрения составляет не более чем 1 диоптрий за год. Как правило, проведение операции рекомендуется пациентам, у которых наблюдается средняя и высокая степень заболевания (-4 — -6 D).
- При росте глазного яблока в переднезаднем направлении.
В некоторых ситуациях склеропластика глаз может рекомендоваться женщинам, у которых наблюдается высокая степень миопии при планировании беременности или перед родами естественным способом. Подобная операция способствует укреплению склеры и снижает риск отслоения сетчатки во время родоразрешения.
К противопоказаниям можно отнести следующее:
- Операцию не стоит проводить детям, не достигшим 8 лет из-за риска повторного развития миопии по причине активного роста глазного яблока.
- Образование рубцовой ткани на поверхности глазного яблока может создавать препятствия для равномерного наложения материала для укрепления.
- Обострение хронических заболеваний, обусловленное ухудшением состояния пациента во время проведения операции.
- Воспалительный процесс во внутренних средах глаза, который может приводить к масштабному поражению внутренних структур — эндофтальмиту.
- Вирусные или бактериальные инфекции, которые сопровождаются снижением общего иммунитета. Этот фактор способен отягощать восстановление во время послеоперационного периода.
После перенесенной вирусной или бактериальной инфекции склеропластика может проводиться через 7-10 дней после исчезновения клинической картины и стабилизации состояния пациента. При выявлении у ребенка сенсибилизации к определенным материалам, используемым во время склеропластики, вопрос о проведении дальнейшего хирургического вмешательства решается индивидуально.
Как правило, перед проведением операции назначаются аллергопробы для определения индивидуальной чувствительности к используемым материалам.
Стоимость операции
Стоимость склеропластики составляет в среднем 8-15 тысяч рублей за оперирование одного глаза. Итоговая цена будет зависеть от клиники, врача, используемого материала для укрепления, методики операции.
Рекомендуется проводить операцию только в сертифицированных и надежных учреждениях. В целом большинство пациентов после склеропластики довольны результатом.
Любая операция в глазу – риск. Однако иногда польза от склеропластики превышает возможность осложнений. Несмотря на то, что во всем мире подобная операция при лечении близорукости применяется редко, в странах СНГ она позволила видеть очень многим людям.
Используемые источники:
- Беляев, В. С. Операции на роговой оболочке и склере / В.С. Беляев. — М.: Медицина, 1984.
- Бровкина, А. Ф. Болезни орбиты / А.Ф. Бровкина. — М.: Медицинское информационное агентство, 2008.
- Кански, Джек Клиническая офтальмология. Систематизированный подход. Глава 13. Глаукома / Джек Кански. — М.: Логосфера, 2010.
- https://niigb.ru/
