Вторая пара черепных нервов – важнейший элемент зрительной системы, ведь через нее осуществляется взаимосвязь сетчатки и мозга. Хотя остальные структуры продолжают работать правильно, любые деформации нервной ткани влияют на свойства зрения. Атрофия зрительного нерва не вылечивается без следа, нервные волокна нельзя восстановить до их первоначального состояния, поэтому лучше вовремя осуществлять профилактику.
Основная информация по заболеванию
Атрофия зрительного нерва или оптическая нейропатия – тяжелый процесс разрушения аксонов (волокон нервной ткани). Обширная атрофия истончает столб нерва, здоровые ткани замещаются глиальными, блокируются мелкие сосуды (капилляры). Каждый из процессов вызывает определенные симптомы: падает острота зрение, возникают различные дефекты в поле зрения, меняется оттенок диска зрительного нерва (ДЗН). Все патологии зрительных нервов составляют 2% от статистики глазных заболеваний. Главная опасность оптической нейропатии – абсолютная слепота, которая имеется у 20-25% людей с таким диагнозом.
Оптическая нейропатия сама по себе не развивается, это всегда последствия других заболеваний, поэтому человека с атрофией обследуют разные специалисты. Обычно атрофия зрительного нерва выступает осложнением пропущенной офтальмологической болезни (воспаление в структурах глазного яблока, отечность, сдавливание, повреждение сосудистой или нервной сети).
Диагностика
В первую очередь, проверяется поле зрения на белый и цветные объекты. Затем проводятся рентгенологические, электрофизиологические и флуоресцентно-ангиографические исследования. Устанавливаются вид поражения зрительного нерва и характер заболевания, которому оно сопутствует. Размытость границ говорит о том, что патология развилась вследствие отека или воспалительного процесса в диске. Во время оценки степени побледнения диска и потери его окраски учитывается общий фон глазного дна.
Причины оптической нейропатии
Несмотря на множество известных медицине причин атрофии зрительного нерва, в 20% случаев они остаются невыясненными. Обычно это офтальмологические патологии, болезни ЦНС, аутоиммунные сбои, инфекции, травмы, интоксикации. Врожденные формы АЗН часто диагностируют совместно с дефектами черепа (акроцефалия, микроцефалия, макроцефалия) и наследственными синдромами.
Причины атрофии зрительного нерва со стороны системы зрения:
- неврит;
- непроходимость артерии;
- близорукость;
- дистрофия сетчатки;
- увеит;
- ретинит;
- онкологическое поражение орбиты;
- нестабильное глазное давление;
- локальный васкулит.
Травмирование нервных волокон может произойти в момент черепно-мозгового повреждения или даже самой легкой травмы лицевого скелета. Иногда оптическая нейропатия связана с ростом менингиомы, глиомы, невриномы, нейрофибромы и подобных образований в толще головного мозга. Оптические нарушения возможны при остеосаркоме и саркоидозе.
Причины со стороны ЦНС:
- новообразования в гипофизе или черепной ямке;
- передавливание хиазмов;
- рассеянный склероз.
Атрофические процессы во второй паре черепных нервов часто развиваются вследствие гнойно-воспалительных состояний. Главную опасность составляют абсцессы мозга, воспаление его оболочек.
Системные факторы риска
- сахарный диабет;
- атеросклероз;
- анемия;
- авитаминоз;
- гипертония;
- антифосфолипидный синдром;
- гранулематоз Вегенера;
- системная красная волчанка;
- гигантоклеточный артериит;
- мультисистемный васкулит (болезнь Бехчета);
- неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу).
Сифилис, туберкулез и аналогичные тяжелые инфекции нередко приводят к отмиранию аксонов зрительных нервов. Реже атрофию выявляют после гриппа, ОРВИ, кори, краснухи и подобных вирусных заболеваний. Нельзя исключать влияние некоторых паразитов (токсоплазмоз, токсокароз).
Лечение
В большинстве случаев терапия заболевания направлена на прекращение прогрессирования утраты зрения. В малом числе случаев (при вторичном поражении, например, рассеянном склерозе, опухолях головного мозга и т.д.) можно частично или полностью восстановить утраченное зрение. Именно поэтому важнейшее значение при вторичном механизме развития уделяется лечению основного заболевания.
Для лечения используют медикаментозные средства, физиопроцедуры, лечебную гимнастику для глаз. Среди медикаментозных препаратов для лечения используются ангиопротекторы, стимуляторы репарации, метаболические и нейропротективные средства, также используются местные средства (например, капли эмоксипин). Лечебная гимнастика являются вспомогательным методом, однако в некоторых случаях может приводить к хорошим результатам. В некоторых случаях показаны различные методики лазерохирургии.
Классификация оптической нейропатии
Все формы атрофии зрительного нерва бывают наследственными (врожденными) и приобретенными. Врожденные делятся по типу наследования, они нередко указывают на присутствие генетических аномалий и наследственных синдромов, которые требуют углубленной диагностики.
Наследственные формы АЗН
- Аутосомно-доминантная (юношеская). Предрасположенность к деструкции нервов передается гетерогенным путем. Обычно заболевание выявляют у детей до 15 лет, она признана наиболее распространенной, но самой слабой формой атрофии. Она всегда двусторонняя, хотя иногда симптомы проявляются ассиметрично. Ранние признаки выявляют к 2-3 годам, а функциональные нарушения только в 6-20 лет. Возможно сочетание с глухотой, миопатией, офтальмоплегией и дистакцией.
- Аутосомно-рецессивная (инфантильная). Эту разновидность АЗН диагностируют реже, но гораздо раньше: сразу после рождения или в течение первых трех лет жизни. Инфантильная форма имеет двусторонний характер, ее нередко выявляют при синдроме Кенни-Коффи, болезни Розенберга-Чатториана, Йенсена или Вольфрама.
- Митохондриальная (атрофия Лебера). Митохондриальная атрофия зрительного нерва — результат мутации в ДНК митохондрий. Эта форма причислена к симптоматике болезни Лебера, она возникает внезапно, напоминает внешний неврит в острой фазе. Большинство пациентов – мужчины 13-28 лет.
Формы приобретенной атрофии
- первичная (передавливание нейронов периферических слоев, диск зрительного нерва не меняется, границы имеют четкий вид);
- вторичная (отечность и увеличение ДЗН, нечеткость границ, замещение аксонов нейроглией достаточно выражено);
- глаукоматозная (разрушение решетчатой пластины склеры из-за скачков местного давления).
Деструкция бывает восходящей, когда затрагиваются аксоны конкретно черепных нервов, и нисходящей, с вовлечением нервных тканей сетчатки. По симптоматике различают одностороннюю и двустороннюю АЗН, по степени прогрессирования – стационарную (временно стабильную) и в постоянном развитии.
Типы атрофии по окрасу ДЗН:
- начальный (слабое побледнение);
- неполный (заметное побледнение одного сегмента ДЗН);
- полный (изменение оттенка по всей площади ДЗН, сильное истончение столпа нерва, сужение капилляров).
Прямой эфир с детским офтальмологом Нателлой Сухановой
Нателла Суханова – врач «Национального медицинского исследовательского Центра Здоровья Детей» Министерства здравоохранения РФ, член ассоциации детских офтальмологов России, член Научного Комитета МЦПБА «Радужка», специалист по редким глазным заболеваниям.
Ответы на вопросы:
Здравствуйте! В Москве есть клиника, которая делает операции по исправлению косоглазия путем укола в глаз? Через месяц якобы мышцы начинают работать правильно и все исправляется. Это правда? Выскажите пожалуйста свое мнение на эту тему, какие минусы и плюсы, надолго ли сохранится эффект?
— Да, такие операции есть, это правда. В мышцу вводится препарат на основе ботулотоксина. Иногда операция проводится в несколько этапов, это зависит от типа косоглазия. Какие плюсы: исправляется косметический дефект. Срок действия бывает разный, это зависит от угла косоглазия — от 3 месяцев до нескольких лет. Возможно, операцию придется делать повторно.
Если вам рекомендуют данную хирургическую манипуляцию, не отказывайтесь от этого метода, т.к. он дает очень хорошие результаты, и осложнений практически не бывает. Что может быть: может не исправиться косоглазие, но это максимум.
Нашей дочке 3,5 месяца, врожденная колобома сетчатки зрительного нерва, левый глаз здоровый. Хотелось бы понять, что в наших силах, что можно сделать в раннем возрасте?
— Данную патологию можно поддерживать только симптоматически, чтобы она не привела к дальнейшим осложнениям. К сожалению, больше ничего сделать нельзя. А чтобы разобраться что это за колобома, в первую очередь нужно обратиться к генетику.
Расскажите пожалуйста подробно про частичную атрофию зрительных нервов.
— Частичная атрофия зрительных нервов может подразумевать очень много разных патологий зрительного нерва, поэтому с каждым ребенком необходимо работать индивидуально и разбираться.
Как часто нужно наблюдаться у офтальмолога недоношенным детям, если риск ретинопатии снят?
— Если риск ретинопатии снят, ребенка, который родился до 26 недели — наблюдают до года 1 раз в 3 месяца; рожденного до 31 недели — раз в месяц до 6 месяцев паспортного возраста, далее раз в 3 месяца; рожденного в 32 и более недели — наблюдение раз в полгода. Профилактические осмотры проводят в год жизни ребенка. Если патологий не выявлено далее — в 3 года, 5 лет и 7 лет перед школой.
У ребенка 1 года (10 месяцев корригированного возраста) зрачки разного размера. Как это лечится, если самостоятельно ситуация не исправляется?
— Нужно обратиться к офтальмологу, чтобы измерить рефракцию. Возможно у ребенка есть врожденная близорукость.
Можно ли исправить зрение без операции?
— В зависимости от того, какой диагноз. Если это спазм аккомодации, исправляется с помощью гимнастики — ежедневной, длительной.
Комплекс упражнений сегодня можно легко найти в Интернете. Самые популярные: упражнения близь-даль: мы тренируем хрусталик, наводя его то на близкое расстояние, то на дальнее. Например, всем известное упражнение «Метка на стекле». Вы рисуете на стекле черную точку диаметром 4-5 мм, садитесь напротив окна на расстоянии 30 см и смотрите на эту точку. Потом уводите взгляд на самый дальний объект, который вы видите в окне. Делать 1 раз в день по 15-20 повторений.
У моей недоношенной двойни отслойка сетчатки 3 степени. Сказали, надо ехать в Санкт-Петербург на операцию. Я не могу дозвониться в больницу. Не знаю, что делать.
— Я рекомендую не тянуть с этим. Дозвониться туда сложно. Если есть рекомендация, нужно ехать срочно, так как отслойка сетчатки чревата полной потерей зрения. На сайте больницы указано, как к ним попасть.
Какая терапия частичной атрофии зрительного нерва? Нужен ли «Ретиноламин»? Как часто?
— Частичная атрофия зрительного нерва не лечится. «Ретиноламин» в зависимости от данных осмотра.
Недоношенность 4 месяца, ангиопатия. Рекомендации?
— По рекомендациям доктора.
Как часто нужно наблюдаться у офтальмолога ребенку после трех лет? 28 недель, была атрофия зрительного нерва, ретинопатия агрессивная задняя.
— Один раз в 6 месяцев для контроля рефракции, проверки глазного дна и выполнения дообследования, чтобы ребенок мог адаптироваться к школе.
Имеется ли протокол лечения дакриоцистита до года? Сильно гноится глаз у дочки, офтальмологи (их было 3) назначили все, кроме капель «Витабакт». «Тобрекс», «Сигницеф» и «Окомистин». В итоге глаза у ребенка покрылись болячками. После таких экспериментов хотелось бы понять: детям до года при дакриоцистите почему врачи не назначают «Витабакт»? Именно он помог старшим детям.
«Витабакт» назначается детям с рождения. В данном случае, возможно, было присоединение вторичной инфекции, поэтому «Витабакт» бы не справился. Были назначены более серьезные препараты.
Периферическая хореодистрофия — что это?
— Периферическая хореодистрофия — это дистрофия сетчатки глаза, которая возникает вторично, например, после высокой близорукости, хирургических лазерных вмешательств.
У ребенка после болезни выскакивает халязион. Что делать? 1,9 года.
— Халязион требует местного лечения: противовоспалительного, антибактериального. И если он не рассасывается — хирургического. К появлению халязионов приводит снижение иммунитета —необходимо обратиться к педиатру, чтобы проверить иммунный статус.
Сын родился на 29 неделе, скоро нам год. Ретинопатия 1 стадии, регресс, находимся под наблюдением. Заметила, что редко косят глаза. Беспокоюсь, записались к офтальмологу.
— Да, обязательно нужно к офтальмологу на прием, т.к. скорее всего у ребенка появилась патология рефракции, что необходимо лечить с помощью ношения очков.
У нашей малышки зрачки разного размера, на улице днем одинаковые, при комнатном освещении разные. Что это может быть? Ребенку 3 месяца. Врач-офтальмолог в детской поликлинике не придала этому значения — сказала, что перерастет.
— Скорее всего ребенок предрасположен к близорукости, поэтому на широкий зрачок нужно проверить рефракцию, возможно это начало близорукости.
Была ретинопатия 2 стадии, ушли в регресс. Недавно заметила у ребенка зрачки разного размера. Куда бежать, что делать?
— Необходимо срочно обратиться к офтальмологу.
Диагноз ЧАЗН (частичная атрофия зрительного нерва) ставят при обычном осмотре или на специальном оборудовании?
— Впервые выявляется при осмотре глазного дна, далее назначаются зрительно вызванные потенциалы, в дальнейшем если необходимо — МРТ головного мозга.
Родились на 35-36 неделе, двойня. У девочки зрение +5, ребенку 5 месяцев. Сейчас ставят гиперметропию 3 степени, сказали есть склонность к косоглазию. Ждать до года? Можно ли избежать? Существуют ли методики лечения?
— Нет, уже сейчас необходимо назначать очки. Может быть проявится, может нет. Если есть дальнозоркость и недоношенность, необходимо повторно обращаться к офтальмологу. Для начала назначают очковую коррекцию, потом окклюзия и после 4 лет — лечение на синоптофоре.
Периферическая дистрофия сетчатки у недоношенных возникает при каких условиях?
— Дистрофия просто так не может возникнуть. Это следы от лазеркоагуляции, либо врожденная генетическая дистрофия.
Сделали лазерную коагуляцию, сейчас 8 месяцев. Диск бледный, ничем не лечится. Что капать, чтобы избежать ЧАЗН?
— Бледность диска говорит о том, что ребенок родился недоношенным, вам необходимо просто переждать этот момент, капли к сожалению никакие не помогают, и капель для профилактики ЧАЗН нет. Вам необходим сделать зрительно вызванные потенциалы и если по ним будет все нормально, вам не стоит беспокоиться.
Диагноз ЧАЗН не подтвержден. Вы говорите, что лечения нет. Нужно ли тогда подтверждение диагноза?
— Да, обязательно. Сделайте зрительно вызванные потенциалы — это очень доступный метод, который помогает доктору определить изменен зрительный нерв или нет.
Ребенку 9 месяцев, зрение +3 — это нормально по возрасту?
— Да, нормально.
Ребенок родился на 26 неделе, врач поставил 0 ст. ретинопатии. Но зрачки то увеличиваются, то уменьшаются. Нормально ли это?
— Это нормальная зрачковая реакция на свет.
Какое действие у капель «Дексаметазон» и «Эмоксипин»?
— «Дексаметазон» — это гормональный стероидный препарат. «Эмоксипин» улучшает кровообращение, питает сосудистую стенку. Применяются при ретинопатии, если есть группа риска и в активной фазе.
У меня под опекой пятеро деток, у двоих астигматизм. Как уверяют кровные родители, это приобретенное косоглазие. Может ли появиться диагноз на нервной почве на базе изъятия детей из семьи?
— Нет, астигматизм бывает двух видов: либо врожденный, либо приобретенный. Врожденный бывает обычно у маленьких детей, приобретенный — после травм или операций на глазах.
При осмотре сказали ЧАЗН под вопросом, посоветовали препарат для улучшения кровообращения. Как поступить в такой ситуации?
— Если только невролог назначил ноотропный препарат — тогда принимайте, офтальмолог не лечит такие диагнозы.
Ребенок родился на 25 неделе, сейчас 1,9. Диагноз поставили гиперметропия 1 степени обоих глаз с обратным сложным астигматизмом. Скажите пожалуйста, что это значит?
— Это значит, что у ребенка неправильное строение роговицы. Следовательно, ребенок видит плохо изображение, в более искривленном виде, и здесь необходима конечно очковая коррекция.
Обязательно ли ношение очков при астигматизме?
— Обязательно. Потому что при астигматизме человек видит искаженное изображение и вблизи и вдали. Очки корректируют изображение. Особенно детям необходимо носить, т.к. развивается центральная зона сетчатки , которая отвечает за четкое изображение. Если при астигматизме ребенок не будет носить очки, то к 6-летнему возрасту, когда сетчатка заканчивает свое развитие, может начаться амблиопия — это «ленивый глаз», который, к сожалению, после 6 лет ничем нельзя исправить.
Рождены на 29 неделе, сейчас 5 месяцев. Офтальмолог ставит ретинопатию. Сказал, на проверку в 6 месяцев. Если ухудшений не будет, то диагноз снимут. Как часто нужно будет проверять глазки, если диагноз снимут?
— Глаза нужно будет проверять 1 раз в 6 месяцев.
Про ретинопатию много приходит вопросов, поэтому расскажу подробнее. Ретинопатия является одной из основных причин слепоты, слабовидения и нарушений зрения у детей раннего возраста во всех развитых странах, в том числе и в России. Чем раньше родился ребенок, чем выше риск возникновения ретинопатии. Частота возникновения ретинопатии у детей с массой тела при рождении менее 1000 граммов достигает 90%. Недоношенные дети нуждаются в обязательном осмотре офтальмолога.
У всех недоношенных детей в норме имеются признаки незрелости глазного дна и не завершен процесс формирования сетчатки. С рождения развитие сетчатки может идти двумя путями: нормальный рост, когда ретинопатия не возникает. И патологический — при котором происходит развитие ретинопатии.
Врач-офтальмолог с помощью современного офтальмологического оборудования выявляет все изменения созревающей сетчатки у недоношенных детей. Первый осмотр офтальмолога (у него обязательно должен быть сертификат по ретинопатии) проводится в 4-6 недель жизни ребенка.
На 1-2 стадиях ретинопатия может остановиться самостоятельно и не требовать никакого лечения — только лишь наблюдение.
Но если ретинопатия прогрессирует до 3 стадии, она сама не остановится — необходимо принимать меры, такие как лазерная коагуляция сетчатки — сроки определяет офтальмолог.
Если лечение не проводилось, или даже после проведенного лечения ретинопатия продолжает прогрессировать до 4 и 5 стадии, при которых развивается отслойка сетчатки, это естественно приводит к снижению зрения, которое потом не восстанавливается. В этих случаях проводят хирургическое лечение — удаляются рубцы, которые формируются после отслойки сетчатки.
Через какое время после лазерной коагуляции сетчатки можно выкладывать ребенка на живот?
— В зависимости от картины на глазном дне. Если не будет признаков воспаления и сетчатка будет спокойная, можно будет выкладывать. Нужно спросить у врача, который проводил осмотр и оперировал.
Можно ли ребенку смотреть телевизор в 8 месяцев? Родился на 27 неделе, ретинопатия 1-2 степени, регресс.
— Конечно можно (смеется — прим. «Право на чудо»).
Оперированная врожденная стабилизированная глаукома обоих глаз, ЧАЗН обоих глаз. Сложный гипертрофический астигматизм обоих глаз. Окулист назначил «Тауфон» и лечение у невролога. А очки нужно носить?
— Если есть астигматизм, нарушение рефракции, конечно же обязательно нужно носить очки, чтобы ребенок не утрачивал остаточные функции зрения.
При осмотре сказали, что на одном глазу нерв бледный и отправили к неврологу. Это лечится?
— Возможно, это признаки анемии. Да. Этого ребенка совместно должны вести невролог и офтальмолог, исключить неврологию.
Ретинопатия 1 степени. В 5 месяцев поставили гиперметропический астигматизм, сказали пока наблюдать. Есть ли шанс что уйдет?
— Есть шанс до 3 лет. В зависимости от того, какой астигматизм, сколько диоптрий, до 3 лет он может уменьшиться. Необходимо наблюдение. Естественно, очки сейчас никто не подберет.
В выписке осмотра офтальмолога было указано «сосуды 1 зоны». Через неделю уже — «сосуды 1-2 зоны».
— Значит идет активная фаза, сосуды прорастают, необходимо очень тщательное наблюдение офтальмолога, чтобы это не привело к отслойке сетчатке в дальнейшем.
Родился 1100 граммов на 26 неделе. Поставили ретинопатию 1 степени. Через неделю оставили так же 1 степени. Какие могут быть прогнозы?
— При грамотном наблюдении офтальмолога и педиатра самые благоприятные. Чаще всего так и бывает.
— Если подтверждение диагноза ЧАЗН не предполагает дальнейшее лечение, зачем его подтверждать?
— Скорее всего есть патологии в головном мозге, нужно хотя бы понять на каком уровне идет проблема, чтобы поддержать зрение ребенка. Обязательно необходимо только подтвердить или исключить ЧАЗН.
Если лопнул сосудик на глазу, обязательно ли идти к врачу? В анамнезе ретинопатия 1 степени.
— Да, обязательно к офтальмологу, т.к. мы не знаем из-за чего произошло кровоизлияние.
Можно ли делать массаж и ЛФК после выписки? Рождены на 24 неделе, сейчас 32, ретинопатия 2 стадии, сказали будут наблюдать.
— Массаж делать категорически нельзя, это может спровоцировать дальнейший рост и активность сосудов и более серьезные осложнения. Когда делают массаж, сосуды становятся активны, в том числе в глазах — может появиться отек, а мы с ним боремся. Как только офтальмолог разрешит, вам можно будет делать массаж.
Как вы относитесь к измерению внутриглазного давления тонометром eye icare?
— Очень хорошо отношусь, в зависимости от толщины роговицы и патологии ребенка.
Как попасть к вам на прием?
— В Национальном медицинском исследовательском Центре Здоровья Детей мы ведем прием как недоношенных детей, так и детей с различными патологиями, такими как патология рефракции, близорукость, дальнозоркость, астигматизм, редкие глазные заболевания детей, врожденная патология, ретинопатия недоношенных. Вся информация о том, как попасть к нам, есть на нашем сайте https://nczd.ru/. По ОМС большой очереди нет, максимум 1 неделя. Прием офтальмолога на платной основе стоит 2600 рублей, если пациент —гражданин РФ.
17.06.2019
Симптомы атрофии зрительного нерва
Степень и характер оптических нарушений напрямую зависит от того, какой сегмент нерва затронут. Острота зрения может критически снизиться очень быстро. Полная деструкция заканчивается абсолютной слепотой, побледнением ДЗН с белыми или серыми вкраплениями, сужением капилляров на глазном дне. При неполной АЗН зрение в определенное время стабилизируется и более не ухудшается, а побледнение ДЗН не так выражено.
Если затронуты волокна папилломакулярного пучка, ухудшение зрения будет значительным, а обследование покажет бледную височную зону ДЗН. В данном случае оптические нарушения не удается исправить очками или даже контактными линзами. Поражение боковых зон нерва не всегда влияет на зрение, что усложняет диагностику и ухудшает прогноз.
Для АЗН характерны разнообразные дефекты поля зрения. Заподозрить оптическую нейропатию позволяют такие симптомы: скотомы, концентрическое сужение, эффект туннельного зрения, слабая реакция зрачка. У многих больных искажается восприятие цветов, хотя чаще этот симптом развивается при отмирании аксонов после неврита. Часто изменения затрагивают зелено-красную часть спектра, но могут исказиться и сине-желтые ее составляющие.
Читайте также
Близорукость
Зрение играет для человека огромную роль. Через глаз мы познаем весь удивительный и многообразный мир. 80-90% информации из окружающего мира человек получает с помощью зрения. Поэтому огромной трагедией…
Подробнее
Красный глаз
Синдром *красного глаза* — это группа заболеваний, которые сопровождаются покраснением глаза или гиперемией. Покраснение глаз (гиперемия) возникает за счет расширения сосудов конъюнктивы склеры и может…
Подробнее
Контактные линзы/контактная коррекция
Зрение является одним из органов чувств, благодаря которому мы узнаем об окружающем мире. Хорошее зрение необходимо для высокого качества жизни. Важнейшей характеристикой в диагностике является острота…
Подробнее
Слепота
Зрение — это уникальный дар, которым наградила нас природа. По-настоящему оценить мы мы это можем лишь когда теряем. При ряде заболеваний возможно снижение зрения иногда почти до полной слепоты. Часто…
Подробнее
Блефароспазм
Блефароспазм – хроническое заболевание, характеризующееся непроизвольным зажмуриванием век вследствие повышенного тонуса круговых мышц глаз. Чаще всего причины блефароспазма установить крайне сложно или…
Подробнее
Диагностика атрофии зрительного нерва
Выразительная клиническая картина, физиологические изменения и функциональные нарушения значительно упрощают диагностику АЗН. Трудности могут возникнуть, когда фактическое зрение не соответствует степени деструкции. Для точной постановки диагноза офтальмолог должен изучить анамнез больного, установить или опровергнуть факт приема определенных лекарственных препаратов, контакты с химическими соединениями, травмы, вредные привычки. Дифференциальную диагностику проводят на предмет периферического помутнения хрусталика и амблиопии.
Офтальмоскопия
Установить наличие АЗН и точно определить степень ее распространения позволяет стандартная офтальмоскопия. Эта процедура доступна во многих обычных поликлиниках и не требует больших затрат. Результаты исследования могут отличаться, однако некоторые признаки выявляют при любой форме нейропатии: изменение оттенка и контура ДЗН, уменьшение числа сосудов, сужение артерий, различные дефекты вен.
Офтальмоскопическая картина оптической нейропатии:
- Первичная: четкость дисковых границ, размеры ДЗН нормальные или уменьшенные, присутствует блюдцеобразная экскавация.
- Вторичная: сероватый оттенок, смазанность дисковых границ, увеличение ДЗН, нет физиологической экскавации, околососковый рефлекс на источники света.
Когерентная томография
Изучить диск нерва детальнее позволяет оптическая когерентная или лазерная сканирующая томография. Дополнительно оценивают степень подвижности глазных яблок, проверяют реакцию зрачков и роговичный рефлекс, проводят визометрию с таблицами, исследуют дефекты поля зрения, проверяют цветоощущение, измеряют глазное давление. Визуально окулист устанавливает наличие экзофтальма.
Обзорная рентгенография орбиты позволяет выявить патологии глазницы. Флуоресцентная ангиография показывает дисфункцию сосудистой сети. Для исследования местного кровообращения прибегают к ультразвуковой допплерографии. Если атрофия обусловлена инфекцией, проводят лабораторные тесты вроде иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Ключевую роль в подтверждении диагноза играют электрофизиологические тесты. Атрофия зрительного нерва меняет пороговую чувствительность и лабильность нервной ткани. Стремительное прогрессировании болезни увеличивает показатели ретино-кортикального и кортикального времени.
Уровень снижения зависит от локализации нейропатии:
- при разрушении папилломакулярного пучка чувствительность сохраняется на нормальном уровне;
- поражение периферии вызывает резкое повышение чувствительности;
- атрофия аксиального пучка не меняет чувствительность, но резко снижает лабильность.
При необходимости проверяют неврологический статус (рентгенография черепа, КТ или МРТ мозга). Когда у пациента диагностируют новообразование в мозге или нестабильное внутричерепное давление, назначают консультацию опытного нейрохирурга. При опухолях орбиты необходимо включить в курс офтальмоонколога. Если деструкция связана с системными васкулитами, нужно обратиться к ревматологу. Патологиями артерий занимается хирург-офтальмолог или сосудистый хирург.
Как лечат атрофию зрительного нерва
Схема лечения каждого пациента с оптической нейропатией всегда индивидуальна. Врачу нужно получить всю информацию о болезни, чтобы составить эффективный план. Людям с атрофией требуется срочная госпитализация, другие способны поддерживать амбулаторное лечение. Необходимость операции зависит от причин АЗН и симптоматики. Любая терапия будет неэффективной при ослаблении зрения до 0,01 единицы и ниже.
Начинать лечение атрофии зрительного нерва необходимо с выявления и устранения (либо купирования) первопричины. Если повреждение черепных нервов обусловлено ростом интракраниальной опухоли, аневризмой или нестабильным черепным давлением, нужно провести нейрохирургическую операцию. Эндокринные факторы влияют на гормональный фон. Посттравматическую компрессию исправляют хирургическим путем, извлекая инородные тела, удаляя химикаты или ограничивая гематомы.
Консервативная терапия при оптической нейропатии в первую очередь направлена на торможение атрофических изменений, а также сохранение и восстановление зрения. Показаны препараты для расширения сосудистой сети и мелких сосудов, уменьшающие спазм капилляров и ускоряющие ток крови по артериям. Это позволяет снабдить все слои зрительного нерва достаточным количеством питательных веществ и кислорода.
Сосудистая терапия при АЗН
- внутривенно 1 мл никотиновой кислоты 1%, глюкозу 10-15 суток (либо перорально по 0,05 г трижды в день после еды);
- по таблетке Никошпана три раза в день;
- внутримышечно 1-2 мл Но-шпы 2% (либо по 0,04 г перорально);
- внутримышечно 1-2 мл Дибазола 0,5-1% ежедневно (либо внутрь по 0,02 г);
- по 0,25 г Нигексина трижды в день;
- подкожно по 0,2-0,5-1 мл нитрата натрия восходящей концентрации 2-10% курсом в 30 уколов (повышать через каждые три укола).
Противоотечные средства нужны для уменьшения отечности, что помогает снизить компрессию нерва и сосудов. Антикоагулянты применяются для профилактики тромбоза, лучшим признан сосудорасширяющий и противовоспалительный Гепарин. Возможно также назначение дезагрегантов (профилактика тромбозов), нейропротекторов (защита нервных клеток), глюкокортикостероидов (борьба с воспалительными процессами).
Консервативное лечение АЗН
- Чтобы уменьшить воспаление в нервной ткани и снять отек, назначают раствор дексаметазона в глаз, внутривенно глюкозу и кальция хлорид, мочегонные внутримышечно (Фуросемид).
- Раствор нитрата стрихнина 0,1% курсом в 20-25 подкожных инъекций.
- Парабульбарные или ретробульбарные уколы Пентоксифиллина, Атропина, ксантинола никотината. Эти средства помогают ускорить ток крови и улучшить трофику нервной ткани.
- Биогенные стимуляторы (ФиБС, препараты алоэ) курсом в 30 уколов.
- Никотиновая кислота, йодид натрия 10% или Эуфиллин внутривенно.
- Витамины перорально или внутримышечно (В1, В2, В6, В12).
- Антиоксиданты (глутаминовая кислота).
- Перорально Циннаризин, Рибоксин, Пирацетам, АТФ.
- Инстилляции Пилокарпина для снижения глазного давления.
- Ноотропные препараты (Липоцеребрин).
- Средства с антикининовым эффектом (Продектин, Пармидин) при симптомах атеросклероза.
В дополнение к медикаментозным средствам назначают физиотерапию. При АЗН эффективны оксигенотерапия (применение кислорода) и гемотрансфузии (срочное переливание крови). В процессе восстановления назначают лазерные и магнитные процедуры, эффективны электрическая стимуляция и электрофорез (введение препаратов с применением электрического тока). Если нет противопоказаний, возможна иглорефлексотерапия (использование игл на активных точках тела).
Хирургическое лечение оптической нейропатии
Одним из методов оперативного лечения зрительных нервов является коррекция гемодинамики. Процедуру можно осуществить под местным обезболиванием: в субтеноновое пространство подкладывают коллагеновую губку, которая стимулирует асептическое воспаление и расширяет сосуды. Таким образом удается спровоцировать разрастание соединительной ткани и новой сосудистой сетки. Губка самостоятельно рассасывается спустя два месяца, но эффект сохраняется надолго. Операцию можно проводить неоднократно, но с интервалом в несколько месяцев.
Новые ответвления в сосудистой сети способствуют улучшению кровоснабжения нервных тканей, что приостанавливает атрофические изменения. Коррекция кровотока позволяет восстановить зрение на 60% и устранить до 75% дефектов поля зрения при своевременном обращении в клинику. Если у пациента имеются тяжелые сопутствующие нарушения или атрофия развилась до поздней стадии, даже коррекция гемодинамики будет малоэффективна.
При частичной атрофии зрительного нерва практикуют использование коллагенового имплантата. Его пропитывают антиоксидантами или препаратами для расширения капилляров, после чего вводят в глазное яблоко без швов. Этот метод эффективен только при стабильном глазном давлении. Операция противопоказана пациентам старше 75 лет, при сахарном диабете, тяжелых соматических расстройствах и воспалениях, а также зрении меньше 0,02 диоптрий.
Прогноз при атрофии зрительного нерва
Чтобы предотвратить АЗН, необходимо регулярно проверять состояние тех органов, которые регулируют работу зрительной системы (ЦНС, эндокринные железы, суставы, соединительная ткань). В тяжелом случае инфицирования или интоксикации, а также при сильнейшем кровотечении нужно проводить срочную симптоматическую терапию.
Полностью вернуть себе зрение после нейропатии невозможно даже в лучшей клинике. Успешным признается тот случай, когда состояние пациента стабилизировалось, АЗН долго не прогрессирует, а зрение частично восстановилось. У многих людей острота зрения навсегда остается сниженной, а также имеются дефекты бокового зрения.
Некоторые формы атрофии постоянно прогрессируют даже во время адекватного лечения. Задача офтальмолога заключается в замедлении атрофических и других негативных процессов. Стабилизировав симптоматику, нужно постоянно осуществлять профилактику ишемии и нейродегенерации. Для этого назначают длительную поддерживающую терапию, которая помогает улучшить липидный профиль крови и предотвратить формирование тромбов.
Курс лечения атрофии зрительного нерва нужно регулярно повторять. Очень важно устранять все факторы, способные повлиять на аксоны зрительного нерва. Пациент с оптической нейропатией должен регулярно посещать специалистов по показаниям. Необходимо постоянно осуществлять профилактику осложнений и наладить образ жизни. Отказ от терапии при оптической нейропатии неминуемо приводит к инвалидности в связи с тотальным отмиранием нервов и необратимой слепотой.
Любые изменения в слоях зрительного нерва негативно сказываются на способности человека видеть. Поэтому необходимо вовремя проходить осмотры людям с предрасположенностью и лечить все болезни, способствующие атрофии зрительного нерва. Терапия не поможет восстановить зрение до 100%, когда оптическая нейропатия уже достаточно развилась.
Используемые источники:
- Ультразвуковая диагностика в офтальмологии / Синг Арун Д.. — М.: МЕДпресс-информ, 2015.
- Офтальмология / Вильгельм Хаппе. — М.: МЕДпресс-информ, 2005.
- Новые стандарты оказания офтальмологической помощи стационарно. Учебное пособие / А.Н. Амиров, Р.Н. Токинова, Э.И. Мингазова. — Москва: ИЛ, 2015.
- Волгоградский государственный медицинский университет
