Особенности развития зрительного анализатора у недоношенных детей

Обобщающий термин «ретинопатия» означает патологическое состояние функциональной ткани сетчатки, развившееся под действием тех или иных причин. Практически все формы и виды ретинопатии вторичны, т.е. обусловлены недостатком снабжения сетчатки кровью, а следовательно, питательными веществами и кислородом. В свою очередь, причиной развития ретинальной ишемии чаще всего выступает поражение ее сосудистой оболочки вследствие более общего заболевания (атеросклероз, сахарный диабет и др.). Такой первичный этиопатогенетический фактор служит основанием общепринятой классификации: выделяют, например, диабетическую ретинопатию, гипертоническую, травматическую и т.д.

Отдельно рассматривается особая форма ретинопатии, обусловленная не износом или болезнями взрослого организма, а, наоборот, недоразвитием сосудистой системы глаза. Речь идет о ретинопатии недоношенных (РН).

В современной офтальмологии эта патология относится к тяжелым и представляет собой острую и болезненную проблему: далеко не достаточно изучены все механизмы и закономерности РН, нет единого эффективного подхода к терапии (многое по-прежнему зависит больше от естественного хода событий, чем от усилий врачей), но, в то же время, РН остается одной из основных причин ранней детской слепоты.

Механизмы развития

Известно, что формирование питающей сетчатку сосудистой оболочки начинается на 4 месяце вынашивания и продолжается вплоть до родов. Таким образом, рождение глубоко недоношенного ребенка автоматически означает несформированную систему кровоснабжения сетчатки. Однако если ранее, например, 7-месячный новорожденный с выраженным дефицитом массы тела был практически обречен, то с середины ХХ века развитие неонатологии резко повысило процент выживаемости. Вместе с тем, офтальмологи о у выхоженных детей (первое описание патологии появилось в 40-е годы).

Было установлено, что основной причиной стали взаимоисключающие потребности несформированного организма: с одной стороны, для нормального доразвития васкулярной (кровоснабжающей) системы сетчатки она должна питаться посредством гликолиза, то есть бескислородного расщепления сахаров. Но с другой – стратегия жизнеобеспечения и выхаживания недоношенных детей однозначно требует интенсивной оксигенации в инкубаторе, которая подавляет процессы гликолиза. В результате на 3-6 неделе жизни (но не позднее 10-ой) в сетчатке могут начаться тяжелые, в некоторых случаях необратимые органические изменения, чреватые глубокой недостаточностью или утратой зрительных функций.

Факторы риска

Как видно из вышесказанного, главным фактором риска РН выступает сама по себе недоношенность (роды на 26-28 нед). Кроме того, вероятность развития ретинопатии повышают:

• масса тела менее 1,4 кг при рождении;
• жизнесохраняющая искусственная вентиляция легких в течение трех и более дней после родов;
• активная оксигенотерапия продолжительностью более месяца;
• нестабильность общего состояния, вкл. дыхательные, сосудистые, неврологические нарушения;
• внутриутробные инфекции.

Возможные осложнения и последствия у детей

Даже если хирургическое вмешательство проведено успешно и малышу удалось сохранить зрение, риск появления проблем со здоровьем остается. По мере роста и развития грудничка родители могут столкнуться со следующими осложнениями:

• миопия;
• астигматизм;
• косоглазие;
• катаракта;
• глаукома;
• отслоение сетчатой оболочки;
• амблиопия.

Симптоматика и диагностика

После преждевременных родов офтальмологическое обследование ребенка является строго обязательным и должно проводится не позднее 1-2 недели жизни. В дальнейшем осмотры производятся еженедельно; если есть основания подозревать начало РН, глазное дно изучается тщательно с применением мидриатиков (капли, расширяющие зрачок). В диагностических целях применяется офтальмоскопия, электроретинография, УЗИ и др. методы по необходимости. Критериями диагностики служат локализация, характер, стадия, динамика поражения, наличие/отсутствие неоваскуляризации (т.е. разрастания новообразованной сосудистой системы с проникновением ее в окружающие глазные ткани). Так, выделяют 3 зоны распространения ретинопатии вокруг диска зрительного нерва, и 5 стадий поражения:

• 1 стадия – характеризуется тонкой светло-серой линией между несформированной периферией сетчатки и кровоснабжаемой центральной частью;
• 2 стадия – отдельные очаги неоваскуляризации, тенденция к шунтированию (сращению) ретинальных артериол и вен;
• 3 стадия – разрастание новой сосудистой сетки с проникновением в стекловидное тело, тенденция к замещению функциональных клеток соединительной тканью, ветвление сосудов, кровоизлияния в сетчатку и/или стекловидное тело;
• 4 стадия – тенденция к отслоению сетчатки от периферии к центру (обычно на 10 неделе жизни);
• 5 стадия – тотальное отслоение сетчатки.

Динамика ретинопатии новорожденных малопредсказуема: до 80% случаев заканчиваются спонтанным восстановлением структур глазного дна (иногда без резидуальных последствий). При неблагоприятном варианте развития, получившем название «плюс-болезнь», патология прогрессирует и проявляется нарастающей ригидностью (нечувствительностью к свету, неподвижностью) зрачка, помутнением стекловидного тела, выраженной неоваскуляризацией, обширными кровоизлияниями и рубцеванием, причем темпы усугубления значительно варьируют: например, между 1 и 4 стадиями может пройти несколько недель или всего несколько дней.

Ретинопатия недоношенных — незрелость сосудов сетчатки глаза

Дети, рожденные раньше положенного срока, – особенные малыши. Они приходят в этот мир совсем маленькими и беззащитными. Но в то же время они самые настоящие борцы за жизнь. Еще бы! Ведь они гораздо раньше обычных детей учатся жить самостоятельно. Однако их раннее появление на свет чревато многими проблемами со здоровьем. Одним из серьезнейших заболеваний, которому подвержены недоношенные дети, является ретинопатия недоношенных. Мы попросили врача-офтальмолога, заведующую приемным покоем Научного центра педиатрии и детской хирургии г. Алматы Елену Владимировну ТЯН рассказать нашим читателям о том, что собой представляет это заболевание глаз, почему оно развивается, все ли недоношенные дети ему подвержены, а также дать рекомендации родителям, чьи дети появились на свет раньше срока.

– Елена Владимировна, расскажите, пожалуйста, что представляет собой ретинопатия недоношенных?

– Ретинопатия недоношенных – это очень серьезное заболевание, характеризующееся незрелостью сосудов сетчатки глаза у недоношенных детей. То есть у детей, родившихся в гестационном возрасте – до 35 недель. У доношенного новорожденного ребенка сетчатка глаза сформирована полностью. У недоношенного малыша кровеносные сосуды сетчатки не полностью завершают рост, образуют (ишемическую или аваскулярную) зону. Чем больше срок недоношенности, тем выше степень недоразвития сосудов. Заболевание обычно поражает оба глаза, но есть случаи поражения одного глаза.

Развивается ретинопатия недоношенных по пяти стадиям

При первой стадии между сосудистой и ишемической частью сетчатки начинает формироваться демаркационная (разделительная) линия. Она препятствует нормальному развитию сосудов. Чаще всего первая стадия регрессирует самостоятельно и не нуждается в операционной коррекции. Либо для ее устранения применяется медикаментозная терапия.

При второй стадии демаркационная линия становится толще и плотнее, образуя так называемый гребень. Вследствие чего граница между сосудистой и бессосудистой зонами становится очевиднее.

Вторая стадия в большинстве случаев (это зависит от зоны расположения) не нуждается в операции. Она вполне поддается консервативному лечению путем инстилляции, т.е. капельного введения препаратов. Сегодня мы уже отошли от многих примитивных методов лечения, которые использовались раньше. На смену старым малоэффективным препаратам пришли новые, более эффективные ретинопротекторы. Они улучшают рост сосудов сетчатки глаза.

На третьей стадии начинают образовываться новые сосуды. Но из-за демаркационного вала у них нет возможности прорасти к периферии сетчатки. Здесь мы уже прибегаем к оперативному лазерному лечению для того, чтобы дать возможность сосудам нормально развиваться.

Если вовремя не провести лазерную операцию либо процесс болезни настолько агрессивен, что операция не помогла, то ретинопатия начнет прогрессировать и перейдет в четвертую стадию, при которой начинается частичная отслойка сетчатки. На этом этапе уже применяется витреоретинальная хирургия.

При пятой стадии частичная отслойка сетчатки переходит в тотальную, т. е. полную. Ребенок уже не фокусирует взгляд, его зрачок светится серым цветом. На этой стадии даже успешное хирургическое лечение становится малоэффективным.

Существует еще задняя агрессивная форма ретинопатии недоношенных, она не входит в общую классификацию. Считается, что это самая тяжелая форма, которая практически не отвечает на оперативное лечение. Однако в мире уже найдено решение этой проблемы. Разработан препарат для консервативного лечения задней агрессивной формы ретинопатии путем его внутриглазного введения, который уже внедрен в протоколы лечения в США. Сегодня этот препарат внедряется в страны СНГ. Недавно его апробировали в России. И я надеюсь, что в скором будущем он появится у нас в Казахстане.

Лечение

Ретинопатия недоношенных в 1-2 стадии обычно вмешательства не требует: шансы на самопроизвольный регресс патологии статистически высоки. 3 стадия считается пороговой и создает показания для интенсивных мер, – консервативных и/или офтальмохирургических. В зависимости от клинической картины и динамики, назначаются препараты ангиопротективного и антиоксидантного действия, витаминные комплексы (напр., капли Эмоксипин), кортикостероидные гормоны. Для устранения неоваскулярной сосудистой сетки, а также для предотвращения отслоения сетчатки применяют фото- и лазерную коагуляцию, криоретинопексию (однако в отношении отслоения эти методы зачастую дают лишь временный эффект; процент терапевтического успеха составляет 80-85%).

Профилактика

К профилактическим мерам можно отнести:

• Профилактику преждевременных родов (наблюдение акушера-гинеколога, своевременное лечение патологий беременности, сохраняющая терапия).
• Правильное выхаживание малыша, рожденного раньше срока.
• Регулярный осмотр глаз недоношенного малыша.
• Грамотная тактика лечения, препятствующая прогрессированию и рецидивированию после операции.

Все недоношенные дети подлежат тщательному наблюдению и полному комплексу обследований. Т. к. органы и системы недоношенного малыша не успели сформироваться, необходимо создать условия выхаживания, максимально приближенные к внутриутробному периоду.

Делитесь статьей в соцсетях. Расскажите в комментариях, что вам известно о ретинопатии недоношенных? Может, вы сталкивались с таким заболеванием? Здоровья вам и вашему малышу. Всего доброго.

Операции при ретинопатии

Наиболее распространенным офтальмохирургическим выбором в тяжелых случаях являются те или иные варианты витреоретинальной операции (на стекловидном теле и сетчатке), однако в некоторых ситуациях, – например, при тракционном отслоении, когда сетчатка буквально отрывается новообразованными стяжками и сращениями, – даже такое радикальное вмешательство оказывается неэффективным. В целом, 4-5 стадии ретинопатии новорожденных результируют, как правило, необратимой слепотой.

Напряженные исследования проблемы РН, учитывая ее остроту и актуальность, продолжаются во всем мире. С одной стороны, публикуются данные о тенденции к учащению случаев РН и утяжелению форм ее протекания. С другой, периодически появляются сообщения о «революционных прорывах» в данной области – например, австралийские офтальмологи для остановки развития РН предлагают использовать инфракрасный свет, подчеркивая эффективность и сравнительную дешевизну (что немаловажно) такой методики. Все эти сведения, однако, нуждаются в дополнительной проверке и масштабных клинических испытаниях.

Главным же выводом для родителей на сегодняшний день является то, что любые преждевременные роды создают угрозу зрительной системе ребенка (к возможным осложнениям и последствиям РН относятся не только отслоение сетчатки, но и миопия, амблиопия и другие тяжелые аномалии), и чем больше «опережение сроков», тем выше риск самого неблагоприятного развития ситуации – вплоть до утраты зрения. Учитывая, что счет иногда идет буквально на дни, за огромным количеством прочих проблем недоношенности ни в коем случае нельзя пренебрегать необходимостью тщательного офтальмологического обследования и контроля. При малейших признаках развития ретинопатии решения и меры должны приниматься рационально, аргументированно, взвешенно, но без лишних колебаний и промедлений.

Симптомы заболевания

Самостоятельно обнаружить симптомы ретинопатии у новорожденных достаточно сложно. Первые три стадии можно выявить только посредством офтальмологического обследования. Явные симптомы появляются на поздних этапах.

Существует несколько косвенных поведенческих признаков, которые позволяют заподозрить патологию:

• Новорожденный рассматривает предметы одним глазом.
• Нарушена фиксация взгляда на предметах.
• Ребенок не видит людей и предметы, которые находятся на небольшом расстоянии.
• Малыш подносит игрушки очень близко к органу зрения.
• Ребенок разрешает прикрыть один глаз, а при закрытии второго – препятствует.

На стадии рубцевания появляются внешние проявления: косоглазие, зрачок становится серым и плохо реагирует на свет.