Закрытоугольная глаукома: причины, симптомы, лечение

Причины закрытоугольной глаукомы

К появлению патологии приводят анатомические и функциональные изменения. К анатомическим факторам – причинам глаукомы — относят:

• короткую передне-заднюю ось органа зрения (небольшие размеры);
• дальнозоркую рефракцию;
• мелкую переднюю камеру глаза и ее узкий угол;
• крупный хрусталик, в том числе из-за набухания вследствие катаракты;
• увеличение объема стекловидного тела.

Закрытоугольная глаукома возникает и по функциональным причинам: из-за расширения зрачка, увеличения секреции водянистой влаги или переполнения кровью интраокулярных сосудов.

Лечение острого приступа глаукомы

Терапия должна быть направлена на восстановление нормальной позиции иридохрусталиковой диафрагмы и, соответственно, природных размеров передней камеры. Назначают горячие ножные ванны, горчичники на икры, слабительные (по показаниям). Эффективна гирудотерапия – пиявки на висок, – а также другие методы нормализации кровяного давления в сосудистой системе глаза и вывода избыточной жидкости из стекловидного тела (как правило, назначается диакарб по индивидуальной схеме.

Формы закрытоугольной глаукомы

Все клинические формы характеризуются закрытием угла передней камеры (УПК) корнем радужки. Отличаются механизмом блокады и прогнозами для лечения закрытоугольной глаукомы.

У 80% всех больных глазной глаукомой закрытого угла болезнь протекает со зрачковым блоком. Течение этой формы волнообразное, приступы сменяются спокойными, бессимптомными промежутками. В результате каждого приступа остаются спайки в дренажной системе, приводящие в дальнейшем к хронически высокому офтальмотонусу и характерным для глаукомы изменениям полей зрения.

На долю закрытоугольной глаукомы с плоской радужкой приходится 10%. Приступ возникает под влиянием расширения зрачка (физиологическом – например, в темноте, при стрессе или медикаментозном – при закапывании мидриатиков).

Еще реже (7%) встречается «ползучая» (с укорочением угла передней камеры) форма. При ней происходит постепенное сращение корня радужки со стенкой УПК по неустановленным причинам. В начале заболевание бессимптомное, незаметное и становится случайной находкой при гониоскопии. По мере «зарастания» угла ПК появляются подострые приступы офтальмогипертензии и развивается типичная клиническая картина.

Самая редкая форма (1%) – закрытоугольная глаукома с витреохрусталиковым блоком («злокачественная»). К ее появлению приводит скопление водянистой влаги в заднем отделе предрасположенного к глаукоме органа зрения.

Диагностика

Сбор анамнеза является первой фазой диагностического процесса первичной закрытоугольной глаукомы. Он очень важен, так как заболевание имеет волнообразное течение, без жалоб в промежутках между приступами. Симптомы появляются только в подостром и остром приступах патологии. Заболевание двустороннее, правда приступ редко возникает сразу на обоих глазах.

Как правило, данные анамнеза, указывают на стрессовую ситуацию, как основную причину приступа. Также, зачастую он развивается при перевозбуждении, длительной работе с наклоненной головой, при большом количестве выпитой жидкости, медикаментозном мидриазе, переохлаждении. Среди дополнительных жалоб: головная боль, кишечные расстройства, тошнота, рвота.

Назначаемые физикальные исследования включают:

• Наружный осмотр для оценки общего состояния глаз
• Визометрию и периметрию для исследования функции зрения
• Биомикроскопию, которая выявляет состояние внутренних структур (слизистой, роговицы, радужки, зрачка и его реакции на свет). Кроме того, с ее помощью исследуется глубина передней камеры, объем внутриглазной жидкости, прозрачность хрусталика и стекловидного тела

Также необходимы инструментальные исследования, которые включают проведение гониоскопии, офтальмоскопии, ультразвуковых биометрических исследований и биомикроскопии.

Характерные особенности диагностика различных форм закрытоугольной глаукомы:

Со зрачковым блоком

Симптомы отсутствуют, лишь выполнив биомикроскопию выявляется некоторое обмеление передней камеры, что обусловлено смещением кпереди иридохрусталиковой диафрагмы.

При латентном течении глаукомы диагноз носит ретроспективный характер, который основан на состоянии парного, перенесшего приступ глаза. В отсутствии острого приступа, ситуацию трактуют, как анатомическую аномалию органа зрения.

Подострый приступ этой формы глаукомы диагностируется по очень скудным данным: легкому затуманиванию зрения, разноцветным кругам вокруг источника света, неприятному ощущению в глазу. В редких случаях такая симптоматика сопровождается головной болью или болью в надбровье. Осмотр выявляет небольшую инъекцию, незначительный отек роговицы, легкое расширение зрачка.

При этом, гониоскопия обнаруживает различную степень блокады угла передней камеры. Тонометрия — значительное повышение ВГД из-за задержки в камере жидкости. Подострый приступ видимых последствий обычно не оставляет.

Острый приступ, как правило, не вызывает затруднений в диагностировании. Пациент указывает на боль в глазу и в надбровье с соответствующей стороны. Он отмечает резкое, зачастую значительное снижение зрения.

Офтальмологический осмотр выявляет застойную инъекцию, иногда с отеком конъюнктивы. Роговица непрозрачна и отечна, изредка с буллезными поражениями и сниженной чувствительностью. Передняя камера утеряла свою глубину и иногда обнаруживается лишь в зрачковой области. Внутриглазная жидкость часто меняет прозрачность, так как содержание в ней белка резко увеличивается. Радужка гиперемирована со стушеванным рисунком. Зрачок неправильной формы и паралитически расширен.

С укорочением угла («ползучая»)

Эта форма глаукомы не имеет системного течения. Особенности гониоскопического исследования выражаются в замене вершины угла с цилиарного тела на корень радужки. Ход световой фокальной линии попадает не смещаясь на радужку.

С плоской радужкой

Данная форма протекает при закрытом углу передней камеры и типичном прикреплении радужки — плоским. Подобное строение радужной оболочки является причиной обмеления передней камеры на периферии, при ее центре с относительной глубиной.

С витреохрусталиковым блоком

Это злокачественная форма глаукомы, диагностировать которую очень сложно и важно. При ее спонтанном течение всегда выявляется закрытый угол, мелкая камера, высокое внутриглазное давление и относительный блок зрачка. Как правило, заболевание выявляется случайно.

После антиглаукомных операций

Заболевание является злокачественным и сопровождается:

• Разной выраженности смешанной инъекцией.
• Отсутствием наружной фильтрации по созданным путям оттока.
• Мелкой передней камерой (щелевидная или сохраняется только в зрачковой области).

Назначение гониоскопии выявляет соприкасающиеся с хрусталиковым экватором, направленных кпереди отростков цилиарного тела в просвете базальной колобомы. Очень высокое или значительно повышенное внутриглазное давление. При прозрачных роговице и хрусталике, биомикроскопия выявляет свободные зоны в стекловидном теле. УЗИ-сканирование добавляет к полученной информации переднее положение иридохрусталиковой диафрагмы и цилиарного тела, жидкость в камерах стекловидного тела, изменение глубины и формы задней камеры.

Дифференциальную диагностику первичной закрытоугольной глаукомы при остром приступе проводят с иридоциклитом, мигренью, гипертоническим кризом, острым животом, желудочно-кишечной инфекцией.

Злокачественную послеоперационную глаукому необходимо дифференцировать с синдромом мелкой передней камеры.

Симптомы закрытоугольной глаукомы

Это заболевание протекает волнообразно и характеризуется приступами: острыми или подострыми. Вне приступа симптомы закрытоугольной глаукомы отсутствуют.

В межприступный период в начале заболевания внутриглазное давление в норме, по мере прогрессирования и хронизации процесса офтальмотонус стойко повышается.

Симптомы острого приступа закрытоугольной глаукомы:

• выраженные тупые боли в глазу, надбровье, височной области;
• возможна тошнота, рвота, не приносящая облегчения;
• радужные ареолы вокруг источника света;
• «молочный» туман в поле зрения;
• выраженное покраснение вокруг роговицы;
• расширение зрачка.

При пальпации (ощупывании) больной орган твердый, каменисто-плотный. На высоте приступа ВГД может повышаться до 40-60 мм рт. ст.

Если угол передней камеры перекрывается не полностью или не на всем протяжении, развивается подострый приступ. Его симптомы при закрытоугольной глаукоме сглажены, чаще всего больные жалуются на радужные круги вокруг источников света и затуманивание зрения. Болезненность и покраснение выражены незначительно.

Диагностика

Приступ закрытоугольной глаукомы протекает с характерными симптомами, подтверждают диагноз гониоскопия, осмотр переднего отрезка глазного яблока на щелевой лампе и тонометрия.

В межприступный период диагностика глаукомы закрытого угла основана на осмотре угла ПК, оптической когерентной томографии (ОКТ УПК и диска зрительного нерва), осмотре переднего и заднего отрезка. Обязательно проведение периметрии – исследование полей зрения.

В сомнительных случаях проводят нагрузочные пробы: измеряют ВГД до и после инстилляции капель, расширяющих зрачок (мидриатиков).

Для пациентов с дальнозоркостью в возрасте старше 40 лет из-за особенностей анатомии органа зрения обязателен осмотр офтальмолога 1 раз в год.

Признаки острого приступа

Диагностическими критериями являются:

1. краснота, гиперемия, «переполненность» глаза кровью из-за патологического расширения сосудов и нарушения оттока.
2. мутность роговицы, неровность поверхности, отечность, снижение чувствительности;
3. сдвиг кпереди иридохрусталиковой диафрагмы (что должно быть устранено в первую очередь), уменьшение размеров передней камеры;
4. мидриаз (расширение зрачка);
5. «каменная твердость» глаза при пальпации (легко сравнить тактильные ощущения, прикоснувшись к собственному глазу или к более здоровому глазу пациента).

Полный комплекс или какое-либо сочетание таких симптомов указывает на острый приступ глаукомы и требует немедленного специализированного вмешательства.

Острые приступы преимущественно развиваются при закрытоугольной форме глаукомы. На практике, однако, такие больные подробно информируются и инструктируются лечащим врачом-офтальмологом, поэтому умеют вовремя распознать развитие приступа и имеют при себе необходимые препараты, чтобы его предотвратить.

Лечение закрытоугольной глаукомы

Мероприятия по лечению закрытоугольной глаукомы различаются в период приступа и в межприступный промежуток.

В течение первого часа каждые 15 минут закапывают 1-2% пилокарпин, затем каждый час, затем каждые 4 часа. Одновременно однократно применяют бета-блокатор (тимолол 0.5%) и дают мочегонное средство. При отсутствии или малой эффективности медикаментозного лечения закрытоугольной глаукомы во время приступа на протяжении 24-х часов показано хирургическое вмешательство – иридэктомия. Если приступ купирован, операцию глаукомы выполняют в обязательном порядке, но в отдаленные сроки. После инцидента зрительные функции могут не восстановиться.

Консервативное лечение закрытоугольной глаукомы проводят каплями, сужающими зрачок. Это препараты из группы холиномиметиков (пилокарпин). Могут применяться комбинированные лекарственные средства (Фотил – пилокарпин 1%+тимолол 0.5%, Фотил форте – пилокарпин 2%+тимолол 0.5%). При недостаточном эффекте лечение закрытоугольной глаукомы дополняют ингибиторами карбоангидразы (Азопт, Дорзопт, Трусопт) и осмотическими диуретиками по показаниям.

Консервативная гипотензивная терапия оправдана в межприступный период как подготовка к операции, а также в случае приступа закрытоугольной глаукомы и невозможности оперативного вмешательства.

Хирургическое или лазерное лечение закрытоугольной граукомы заключается в формировании искусственных отверстий у корня радужки — иридэктомия. Это приоткрывает угол ПК и выравнивает давление между камерами глаза. В ряде случаев выполняют хирургическую иридоциклоретракцию – расширение угла ПК. Предпочтительно лечение глаукомы лазером, как малотравматичное, бескровное и амбулаторное.

Профилактические меры

К профилактике глаукомы этого типа относят выполнение периферической лазерной иридэктомии (ПЛИЭ) для предотвращения развития острого приступа.

Пациентам с закрытоугольной глаукомой рекомендовано:

• интеллектуальный или легкий физический труд;
• ограничение тяжелых физических нагрузок, особенно с длительным наклоном головы и туловища;
• запрещена работа в горячих цехах, посещение бани и сауны;
• избегать длительного нервного напряжения;
• противопоказана одежда с тугими воротничками, галстуками и т.п.;
• недопустим одномоментный прием большого количества жидкости.

Лицам, предрасположенным к развитию закрытоугольной глаукомы, не рекомендуется длительное нахождение в темных или плохо освещенных помещениях (просмотр телевизора в темной комнате, посещение кинозала и т.п.).

Первая помощь

Важно, чтобы в первые минуты после начала приступа пациент принял 1-2 таблетки фонурита или диакарба. Также вводят анальгетик, можно наркотический (например, промедол подкожно 1 мл 2% раствора). В глаза трижды закапывают лекарство для снижения давления: пилокарпин (1% раствор), фосфакол (раствор 1:5000), армин (раствор 1:20000). Чтобы снизить давление можно также использовать приемы для депонирования крови в венах нижних конечностей (горячая ванна для ног с горчицей) или другие способы уменьшения объема внутрисосудистой жидкости (пиявки на височную область). Важно понимать, что чем раньше начато лечение, тем больше шансов сохранить зрение. Если нет возможности начать терапию в домашних условиях, то следует скорее доставить пациента в больницу, не задерживаясь на промежуточных этапах. Острый приступ глаукомы относится к одним из тех немногих офтальмологических заболеваний, где счет идет на часы и минуты.

Стоимость хирургического лечения глаукомы

Запись на прием Сегодня записались: 19

Профилактика и прогноз

Чтобы не усугублять течение заболевания и предотвратить развитие острого приступа, людям с закрытоугольной глаукомой, необходимо придерживаться определенных рекомендаций:

• Не оставаться длительно в темноте с открытыми глазами
• Не заниматься деятельностью в положении наклона головы и туловища
• Избегать контрастной смены температур
• Избегать переохлаждения
• Не посещать парные и сауны
• Отказаться от тяжелой физической работы и спорта

Также стоит исключить или ограничить курение и алкоголь; не пить жидкость в больших объемах, стараться избегать эмоциональных нагрузок.

Ранняя диагностика и адекватное лечение заболевания, делает прогноз для зрения относительно благоприятным, особенно при хроническом и латентном течении глаукомы. В случае возникновения приступов, прогноз менее благоприятный из-за быстрого прогрессирования процесса при каждом приступе. При глаукоме злокачественного течения прогноз неблагоприятный.

Причины развития глаукомы

Здоровый глаз в норме ежедневно вырабатывает специальную жидкость, которая его и заполняет. За день вырабатывается примерно 4 миллилитра жидкости. В углу передней камеры (между роговицей и радужной оболочкой) глаза расположена дренажная система, через которую жидкость вытекает из глаза. В норме глазное давление составляет от 16 до 25 мм. ртутного столба. Повышенное давление приводит к интенсивному сжатию волокон зрительного нерва и кровеносных сосудов с последующим постепенным отмиранием нерва и слепотой.

Глаукома с функциональным зрачковым блоком

Причина:

выраженное переднее положение хрусталика, и плотное к нему прилегание радужки.

Механизм развития:

из-за плотного прилегания радужки к хрусталику нарушается оттекание водянистой влаги через зрачок (из задней глазной камеры в переднюю). В задней камере глаза повышается давление, и периферическая часть радужки выпячивается кпереди, закрывая УПК. Это способствует развитию острого глаукоматозного приступа.

Характерно:

эта форма глаукомы чаще наблюдается у пожилых женщин. Проявляется заболевание острыми приступами, часто с переходом в хроническое течение (вследствие образования спаек, гониосинехий, между стенкой радужно-роговичного угла и радужкой).