Болезнь Штаргардта, или макулярная дистрофия, приводит к слепоте

Формы болезни Штаргардта

Различают следующие формы болезни Штаргардта:

• Центральная.
  Повреждение затрагивает клетки, которые находятся в центральной области желтого пятна. В результате у пациента наблюдаются проблемы с центральным зрением. Если человек с такой патологией рассматривает объект, который находится перед ним, то видит только большое темное пятно.
• Перицентральная.
  При такой форме поражаются клетки вне точки фиксации взгляда. Недееспособные клетки могут быть обнаружены в любой области периферии желтого пятна. В результате пациент не может воспринимать объект полностью – одна его часть выпадает из поля зрения, и напоминает черный месяц. Со временем патология развивается, и вместо черного полумесяца человек видит центральную часть предмета в черном кругу.
• Смешанная.
  Сначала поражаются клетки в центре желтого пятна, а потом дегенерация распространяется в сторону. В конечном итоге пациент теряет зрение.

Чаще всего заболевание обнаруживается в возрасте от 6 до 8 лет, но риск развития недуга сохраняется до 20 лет. В более позднем возрасте болезнь не проявляется.

Клинические признаки

В начальных стадиях заболевания острота зрения мало изменена, но в поздних — значительно снижается. Единственным начальным клиническим признаком может быть исчезновение фовеального рефлекса. В какой-то момент течения заболевания отмечают появление отдельных желтоватых «рыбьевидных» пятен, локализованных на уровне пигментного эпителия сетчатки. Макула может быть вовлечена в процесс или оставаться незатронутой (рис. 6-9, А, Б). При прогрессировании заболевания становится более отчётливой перифовеальная пятнистость пигментного эпителия сетчатки.
Рис. 6-9. Болезнь Штаргардта (Stargardt»s disease). А. Множественные, отдельные, жёлтые «рыбьевидные» пятна (на увеличенном изображении показано одно такое пятно) локализованы на уровне пигментного эпителия сетчатки и распространены по всему заднему полюсу левого глаза. Б. На фотографии флюоресцентной ангиограммы виден тёмный фон хориоидеи, наблюдается «окончатая» гиперфлюоресценция пятен в макулярной области и изменений пигментного эпителия сетчатки. (Retina Slide Collection, Wills Eye Hospital. Philadelphia, Pennsylvania, compiled by Dr Tamara Vrabec and Or Gordon Byrnes.)

Рис. 6-10. Болезнь Штаргардта (Stargardt»s disease). A. Далеко зашедшая болезнь Штаргардта с макулой в виде «кованой бронзы». Б. На соответствующей флюоресцентной ангиограмме видна центральная зона гипофлюоресценции (скопление пигментного эпителия сетчатки), окружённая кольцом гиперфлюоресценции (атрофия пигментного эпителия сетчатки). Отмечается тёмная, или «молчащая» хориодея (блокада флюоресценции). B. Болезнь Штаргардта с картиной «бычьего глаза» в макуле. Сравните с рис. 6-5, Г. О в макуле (увеличенное изображение). (Публикуется с разрешения Dr. Eric Shakin and the Retina Slide Collection. Wills Eye Hospital. Philadelphia. Pennsylvania, compiled by Dr. Tamara Vrabec and Dr. Gordon Byrnes.)

Рис. 6-11. Болезнь Штаргардта (Stargardfs disease). А. Выраженная потеря пигментного эпителия сетчатки географического характера в центральной макулярной области у пациента с далеко зашедшей болезнью Штаргардта. Острота зрения снизилась до 20/200. Б. На соответствующей флюоресцентной ангиограмме наблюдаются неравномерно расположенные зоны гипофлюоресценции и гиперфлюоресценции, с чётким ободком гиперфлюоресценции в области географической атрофии пигментного эпителия сетчатки. Вне макулы хорошо заметна тёмная хориодея.

Рис. 6-12. Болезнь Штарградта (Stargardfs disease), электронная микрофотография. На электронной микрофотографии видны увеличенные клетки пигментного эпителия сетчатки вследствие внутриклеточного накопления липофусцин-подобного вещества. (Публикуется с разрешения Dr. Ralph Eagle. Wills Eye Hospital. Philadelphia, Pennsylvania.)

Может наблюдаться атрофия пигментного эпителия в виде «бычьего глаза», особенно заметная при флюоресцентной ангиографии. При развитой стадии заболевания макула приобретает классический вид «кованой бронзы», обусловленной атрофией пигментного эпителия сетчатки в центральных отделах (рис. 6-10, А-В и 6-11, А, Б). При гистопатологическом исследовании в клетках пигментного эпителия сетчатки выявляют скопление патологического липофисцино-подобного вещества (рис. 6-12).

Причины болезни Штаргардта

Это наследственное, или генетическое заболевание, которое не зависит от пола родителей. В большинстве случаев болезнь Штаргардта передается по аутосомно-рецессивному типу, но зафиксированы случаи, когда патология передавалась по доминантному типу. Во втором случае болезнь протекала намного легче, и не всегда приводила к инвалидности. Пациенты с доминантным типом наследования имеют меньше проявлений и сохраняют работоспособность.

Рецессивный путь наследования не зависит от полового признака. При таком типе наследования болезнь развивается быстро и не всегда передается детям.

История

Карл Штаргардта (1875 – 1927) был немецким офтальмологом родился в Берлине. Он изучал медицину в университете Киля, квалифицируя в 1899. Позже он стал главой офтальмологии клиники Боннского университета, а затем пост в качестве председателя офтальмологии в университете Марбурга. В 1909 году он описал 7 больных с рецессивным унаследованной макулярной дистрофией, теперь известной как болезнь Штаргардта.

Болезнь была обнаружена в 1909 году Карлом Штаргардтом (нем. Karl Stargardt), офтальмологом в Берлине.[10][11]

В 1997 году было обнаружено, что мутации в гене ABCA4 являются причиной болезни Штаргардта. Мутации вызывают выработку дисфункционального белка, который не может выполнить перенос энергии для фоторецепторных клеток сетчатки. Клетки фоторецепторов вырождаются, что приводит к потере зрения.[2]

Симптомы болезни Штаргардта

Первые Симптомы болезни Штаргардта чаще всего возникают в шестилетнем или семилетнем возрасте. Ребенок жалуется на то, что вместо предмета он видит черное пятно, которое мешает рассмотреть предмет. Если рассматривать восприятие цвета, то оно может измениться. Также, объекты более яркого и насыщенного цвета увидеть легче, чем серые, черные или белые. Небольшое пятнышко со временем увеличивается в размерах, и приводит к разрушению зрительного нерва и полной слепоте.

В большинстве случаев возникает нарушение цветового зрения. Светло-зеленый цвет воспринимается как красный.

Один из симптомов болезни Штаргардта называется «паттерн колбочковой дистрофии». Наблюдаются проблемы с пространственной чувствительностью контраста. Объекты воспринимаются как размытые, волнистые. Нарушается цветовое восприятие и при тусклом освещении пациенту трудно адаптироваться.

Определение

Болезнь Штаргардта (Stargardfs disease) — это дистрофическое макулярное заболевание, для которого характерно наличие отдельных, жёлтых пятен рыбьевидной формы на уровне пигментного эпителия сетчатки. В настоящее время болезнь Штаргардта (Stargardfs disease) и fundus flavimaculatus (жёлто-пятнистое глазное дно) рассматривают как варианты одного и того же заболевания. Термин fundus flavimaculatus в основном применяют при появлении характерных пятен, рассеянных по всему глазному дну. Когда локализация таких очагов ограничена задним полюсом и процесс сопровождается макулярной атрофией, такое состояние описывают как болезнь Штаргардта.

Диагностика болезни Штаргардта

Этот недуг считается очень редким, и не каждый офтальмолог встречается с таким случаем заболевания в своей практике. Для постановки точного диагноза необходимо провести комплексное исследование.
Диагностика болезни Штаргардта включает следующие способы:

• Офтальмоскопия.
  Врач исследует глазное дно, сетчатку и кровеносные сосуды.
• Визометрия.
  Измеряется острота зрения с помощью специальной таблицы с буквами или знаками.
• Тонометрия.
  Измеряется давление внутри глаза.
• Исследуется восприятие цвета с помощью таблиц Рабкина
  .
• Электроокулография.
  Вовремя исследования регистрируется постоянный потенциал глаз. Для этой цели на область нижнего века с обеих сторон закрепляются особые электроды. Такой способ диагностики позволяет исследовать фоторецепторы и выявить патологические изменения в пигменте сетчатки.
• Периметрия.
  Проверяется периферическое зрение пациента.
• Кампиметрия.
  Определяется центральное поле зрения.
• Рефрактометрия.
  Оценивается оптическая сила зрительного аппарата.
• Электроретинография.
  Проверяется функциональное состояние сетчатки глаза.
• ОКТ.
  Оптическая когерентная томография дает возможность установить патологии зрительного нерва или сетчатки.
• Электрофизиологическое исследование.
  Этот метод позволяет оценить состояние коры головного мозга, зрительного нерва и функциональность сетчатки.
• Флюоресцентная ангиография.
  Во время исследования изучается состояние сосудов, питающих сетчатку.

Пациент обращается к врачу после первых симптомов, а именно появления темных пятен перед глазами. Во время осмотра офтальмолог выявляет на поверхности сетчатки пятно светлого оттенка с более темной точкой в центре. Поскольку это напоминает глаз быка, то именно так звучит народное название болезни Штаргардта.

В области пятна на ранних стадиях можно обнаружить небольшие пятна светло-белого или желтого оттенка. Со временем у пятен размываются границы, они могут совсем исчезать или приобретать серый оттенок.

Для того, чтобы точно диагностировать макулодистрофию Штаргардта, проводится молекулярно-генетическая экспертиза. Только это исследование может подтвердить или опровергнуть диагноз.

Диагностирование заболевания

В результате проведения исследований на генетическом уровне выявляются доказательства того, что глазная болезнь Штаргардта определяется аллельными нарушениями локуса ABCR.

Диагностирование болезни начинается с изучения состояния глазного дна. Проводится флюоресцентная ангиография сосудов сетчатки, а также электрофизиологическое обследование. В этом случае требуется определение степени поражения. Это дает возможность обозначить ряд индикаторов заболевания, в том числе гиперфлюоресцирующие очаги и флюоресценцию диска зрительного нерва.

Так как заболевания имеет наследственную природу, то самым точным способом его определения станет диагностика на уровне ДНК, которая способна выявить наследственные мономоногенные заболевания.

Лечение болезни Штаргардта

Макулодистрофия Штаргардта приводит к нарушениям органов зрения, а именно отмиранию зрительного нерва. Скорректировать зрение с помощью очков или линз невозможно.

Далеко не всегда человек с таким диагнозом быстро теряет зрение. Очень часто ребенок ведет полноценный образ жизни, и единственные проблемы могут возникать при передвижении в темноте.
Для того, чтобы замедлить процессы угасания зрительной функции, пациенту назначают:

• капли с сосудорасширяющим эффектом;
• препараты, улучшающие кровообращение;
• гормональные растворы;
• препараты, содержащие антиоксиданты;
• аминокислоту таурин (инъекции);
• витаминные препараты (чаще всего А, В, С, Е).

Также часто офтальмолог назначает следующие физиотерапевтические процедуры:

• лазерная стимуляция сетчатки глаза;
• электрофорез вместе с химическими препаратами.

Среди современных методик лечения болезни Штаргардта используется аутологичная тканевая терапия и реваскуляризация сетчатки.

Реваскуляризация сетчатки представляет собой установку мышечных волокон в зоне поражения. Такой прием позволяет сохранить зрение на более длительный период, поскольку зрительный нерв замещается. Но со временем пятно увеличивается, и избежать полной слепоты не получается.

Аутологичная тканевая терапия разработана В. П. Филатовым. Он считал, что лечение болезни должно происходить на клеточном уровне. Суть метода в том, что из жировой ткани пациента получают стволовые клетки, которые применяют для лечения болезни. В результате, разрушенные клетки сетчатки заменяются на здоровые, а риски отторжения сводится к нулю. Материал быстро приживается, и зрительная функция восстанавливается.

Аутологичная терапия не может дать стопроцентной гарантии восстановления зрительной функции, но на сегодняшний день этот способ считается самым лучшим. Он останавливает развитие болезни и восстанавливает зрение даже если больной практически ослеп.

Уход

В настоящее время лечения нет. Однако офтальмологи рекомендуют меры, которые могут замедлить скорость прогрессирования заболевания. Нет проспективные клинические испытания чтобы поддержать рекомендации, но они основаны на научном понимании механизмов, лежащих в основе патологии заболевания. Доктора рекомендуют три стратегии для потенциального снижения вреда: снижение воздействия на сетчатку ультрафиолетового излучения. фиолетовый свет, избегая продуктов, богатых Витамин А с надеждой на снижение липофусцин накопление и поддержание хорошего общего состояния здоровья и диеты.

Ультрафиолетовый свет обладает большей энергией и более разрушительным цветом, чем видимый свет. Чтобы избежать этого, некоторые офтальмологи могут рекомендовать пациенту носить шляпу с широкими полями или солнцезащитные очки, когда он находится на открытом воздухе. Иногда врачи также рекомендуют своим пациентам носить очки с желтыми тонами (которые фильтруют синий свет) в помещении, при искусственном освещении или перед цифровым экраном.

Пища, особенно морковь, и витаминные добавки, богатые витамином А, считаются вредными. Продукты с высоким содержанием витамина А часто имеют желтый или оранжевый цвет, такие как кабачки, тыква и сладкий картофель, но некоторые из них, например печень, не имеют.

Курение, избыточный вес и нездоровое питание также могут способствовать более быстрой дегенерации. С другой стороны, употребление жирной рыбы в диете, аналогичной той, которую рекомендуют врачи. возрастная дегенерация желтого пятна, можно использовать для замедления прогрессирования заболевания.

Осложнения болезни Штаргардта

У каждого пациента болезнь Штаргардта протекает по-своему и имеет разную степень осложнений. Иногда она прогрессирует медленно и незаметно, а потом начинает резко развиваться. Патологии в других органах не наблюдается.

Болезнь начинает проявляться в возрасте шести или семи лет. В начале болезни у пациента границы периферического зрения остаются в норме. Со временем центральная скотома прогрессирует, и расширяются границы зрения, что в результате приводит к полной слепоте.

Вместе с увеличением темного пятна перед глазами, падает острота зрения. На последней стадии атрофируется зрительный нерв, и наступает полная слепота.

Если наследование произошло по доминантному типу, то острота зрения снижается очень медленно, позволяя сохранить работоспособность длительное время.

В качестве профилактических мер рекомендуется ношение солнцезащитных очков, регулярное посещение глазного врача, а также прием витаминов. Наиболее результативный метод борьбы с заболеванием – использование стволовых клеток.

Патогенез

Патология генетически обусловлена. Чаще всего она передается аутосомно-рецессивным путем, реже — через доминантные гены. Чтобы ребенок унаследовал болезнь Штаргардта, оба родителя должны обладать любой из 400 разновидностей мутаций гена ABCA4.

В норме этот ген отвечает за метаболизм фоторецепторов и выполняет следующие функции:

• поставляет светочувствительным клеткам питательное вещество — аденозинтрифосфорную кислоту, или АТФ;
• удаляет из макулы продукты фототрансдукции — процесса, при котором колбочки и палочки преобразуют свет в электрохимический импульс и передают его мозгу.

СТАТЬИ ПО ТЕМЕ:

• Изобретено ли лечение для генетического заболевания сетчатки — амавроза Лебера?
• Тест на дальтонизм: 27 таблиц Рабкина для проверки цветоощущения и выявления патологии
• Наследственная патология сетчатки глаза — болезнь Коатса: что это такое и…

У людей с мутацией гена ABCA4 нарушен метаболизм сетчатки, поэтому их фоторецепторы постепенно гибнут.

При этом одновременно происходят следующие процессы:

1. Колбочки и палочки работают, но не получают питания, а потому истощаются.
2. В результате фототрансдукции образуются транс-ретинали N-ret-PE и A2E. Они остаются в макуле и превращаются в токсичный липофусцин. Это вещество собирается в друзы, копится в центре сетчатки, отравляет фоторецепторы и способствует их гибели. Сильнее всего от него страдают клетки-колбочки.

Таким образом, чем позже у пациента обнаруживают дистрофию Штаргардта, тем сильнее успевают пострадать его светочувствительные нейроны.