Клинико–функциональные аспекты патогенеза вторичной посттравматической глаукомы

Термин «вторичная глаукома» определяет, фактически, группу заболеваний, обусловленных различными патологическими состояниями и процессами. Соответственно, в зависимости от причин несколько различается характер течения и симптоматика вторичной глаукомы.

К основным факторам, на фоне которых может развиться хроническое повышение или понижение (что встречается реже) давления внутриглазных жидких сред, относятся:

• инфекционно-воспалительные процессы в глазах;
• травмы;
• хирургические вмешательства;
• длительный прием определенных групп медикаментов.

Непосредственной же причиной вторичной глаукомы выступают, как правило, нарушения циркуляции внутриглазных жидкостей.

Заметим, что деление глаукомы на первичную («истинную», самостоятельную болезнь, не связанную с другими заболеваниями) и вторичную является условным, искусственным: по сути, любой глаукоматозный статус вторичен, т.к. имеет свои причины и свой патологический фон. Что касается эпидемиологических данных, то доля вторичной глаукомы составляет от 1% до 22% (в зависимости от региона) всей офтальмологической патологии. Около 30% случаев глаукомы, – особенно это касается нелеченных или запоздало леченных состояний, – результируют полной слепотой; таким образом, глаукома является одной из ведущих причин утраты зрения (наряду с катарактой). Достаточно высок также процент энуклеации – вынужденного хирургического удаления глазного яблока; при глаукоме частота таких операций достигает 30-40%.

Что такое вторичная глаукома

Стойкое повышение внутриглазного давления может происходить в результате различных заболеваний зрительной системы, травм глазного яблока и других состояний. Тогда говорят о вторичной глаукоме, которая развивается как осложнение прочих патологий. Главное общее патогенетическое звено всех заболеваний, способных приводить к вторичной глаукоме, – нарушение гидродинамики естественной внутриглазной жидкости, повышение ее экссудации и невозможность нормального оттока. Степень повышения ВГД и обратимость изменений зависит от тяжести и длительности воздействия фактора вторичной глаукомы.

Диагностика и лечение глаукомы

Если у вас внезапно возникли один или несколько из перечисленных симптомов, незамедлительно обратитесь к специалисту: чем раньше вы примете меры, тем больше шансов, что зрение удастся сохранить.

Лечение такого серьезного заболевания должно проводиться только под контролем офтальмолога. После сбора анамнеза, для подтверждения диагноза врач проведет специальное обследование: изучит состояние диска зрительного нерва и глазного дна, измерит давление в камерах глаз, исследует остроту, способность к рефракции и поля зрения. Кроме того, он назначит необходимые дополнительные исследования: ультразвук, томографию, гониоскопию (анализ работы и состояния дренажного аппарата), пахиметрию (измерение толщины хрусталика и роговицы) и др.

Если диагноз подтвержден, врач определит, как лечить глаукому, и подберет комплекс необходимых мероприятий. В зависимости от стадии заболевания это могут быть:

• меcтные лекарственные средства – глазные капли, которые наладят работу дренажной системы и снизят внутриглазное давление;
• лазерная коррекция – трабекулопластика. С ее помощью также можно снизить давление внутри глаз;
• хирургическое вмешательство, направленное на восстановление оттока скапливающейся жидкости;
• некоторые физиотерапевтические методы.

Причины развития заболевания

• Любые патологии органа зрения могут отражаться на процессах образования и выведения внутриглазной жидкости. Однако наиболее частыми причинами развития такого диагноза, как вторичная глаукома, считаются:
• Воспалительные процессы. Острые или хронические воспаления различных оболочек глаза могут быть связаны с действием бактериальных, вирусных, аллергических факторов. Чаще всего к развитию глаукомы приводит кератит, эписклерит, склерит и увеит. Увеальная офтальмогипертензия приводит к развитию постувеальной глаукомы – частого осложнения увеита. Воспаление провоцирует образование спаек и нарушает нормальное функционирование дренажной системы глаза, что препятствует оттоку внутриглазной жидкости и повышает внутриглазное давление.
• Хрусталиковые патологии. Изменения положения хрусталика вследствие вывихов, подвывихов и других причин эктопии хрусталика становятся факторами нарушения внутренней гидродинамики глаза, что и приводит к повышению ВГД. Чаще всего развитие патологии в этом случае связано с давлением пораженного хрусталика на переднюю камеру глаза, а также с формированием грыж, которые давят на трабекулы. Хрусталик раздражает роговую оболочку, цилиарное тело, провоцирует закрытие угла передней камеры глаза.
• Катаракта. Внутриглазное давление возрастает в связи с развитием хрусталикового блока и сужением передней камеры глаза, вследствие чего нарушается отток водянистой влаги.
• Травмы. Раны, ушибы, контузии, ожоги глаза повышают продукцию внутриглазной жидкости, приводят к развитию склеротических изменений по ходу зрительного канала, нарушают угол передней камеры и препятствуют нормальной гидродинамике.
• Дегенеративные изменения. Отток внутриглазной жидкости нарушается в связи с дистрофическими изменениями структур органа зрения.
• Сосудистые заболевания. Тромбоз или стойкое нарастание давления в эписклеральных венах также приводят к образованию глаукомы.
• Патологические новообразования. Доброкачественные и злокачественные опухоли в полости глазного яблока механически повышают ВГД.

Факотопическая глаукома

Этот тип глаукомы обусловлен вывихом хрусталиковой линзы в переднюю камеру или в вещество стекловидного тела. В результате проникновения хрусталика в переднюю камеру заболевание протекает аналогично закрытоугольной глаукоме. В этом случае без удаления хрусталика не обойтись.В медицинском все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Клиника консультирует детей от 4 лет. Мы открыты семь дней в неделю и работаем ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.

Основные симптомы

Обычно патологический процесс затрагивает только один глаз, а при двусторонних вариантах поражение происходит не симметрично. Степень повышения ВГД на одном глазу больше, чем на другом. Чаще всего жалобы пациентов не специфичны и связаны с основным заболеванием, которое приводит к развитию глаукомы. Клиническая симптоматика нарастает медленно, пациенты могут узнать о вторичных изменениях процессов формирования и выведения внутриглазной жидкости уже на приеме у офтальмолога во время комплексного обследования.

Основное коварство глаукомы заключается в том, что на начальных стадиях заболевания оно никак себя не проявляет и его можно выявить только на офтальмологическом осмотре.

Проявлениями патологии могут быть такие признаки:

• Прогрессирующее снижение остроты зрения. Скорость падения зрения зависит от формы вторичной глаукомы и причины ее развития. Обычно в течение года происходит заметное ухудшение зрительных функций вплоть до полной их потери.
• Болевой синдром. Пациенты могут ощущать давление внутри глаза, повышение офтальмотонуса. Резкая боль может быть признаком нарушения расположения хрусталика, кровоизлияния или внезапного повышения ВГД до высоких цифр.
• Оптические иллюзии. Мелькание «мушек» перед глазами, появление радужных кругов при взгляде на ярко освещенные объекты или источник света также могут быть признаками формирования вторичной глаукомы.
• Головные боли. Перенапряжение зрительной системы сопровождается головной болью, головокружением, быстрой утомляемостью при выполнении различных работ.

Причины

Вызывать ухудшение состояния способно несколько условий. Заболевание тесно связано с изменением давления жидкости в глазу. Кроме того, недостаточное снабжение второй пары черепных нервов кровью тоже является условием, способным привести к некомпенсированному состоянию.

Причины некомпенсируемой глаукомы:

• воспалительные патологии;
• сдвиг хрусталика;
• ожоги и ранения;
• злокачественные или доброкачественные опухоли;
• катаракта.

Чем вторичная глаукома отличается от первичной?

Вторичная глаукома также может быть открытоугольной или закрытоугольной, она имеет те же стадии и признаки, что и первичная. Однако вторичное повышение внутриглазного давления имеет ряд характерных отличий от первичных форм патологии:

• вторичная глаукома всегда является следствием и осложнением других заболеваний;
• чаще всего поражение происходит асимметрично, заболевание затрагивает один глаз;
• снижение зрения происходит достаточно быстро;
• процессы обратимы в случае возможности лечения основной патологии.

Симптомы глаукомы

Симптоматика хронической и острой форм заболевания различна.

Так, для хронической

глаукомы характерны:

• стертость, невыраженность симптомов;
• постепенное ухудшение периферического зрения (на более поздних стадиях – туннельное зрение);
• нарушения восприятия света, сумеречная слепота;
• появление ореолов, световых или радужных кругов вокруг источников света;
• затуманивание зрения;
• иногда – головные боли, дискомфорт в области глаз.

Острая

форма характеризуется:

• резкой, внезапной болью в пораженном глазу;
• головной болью со стороны поражения;
• гиперемией белка глаза;
• отеком роговицы;
• отсутствием реакции зрачка на свет;
• внезапным появлением ореолов при рассматривании предметов.

Методы диагностики

Изначально офтальмологу необходимо тщательно собрать все данные анамнеза заболевания, чтобы выяснить, какая из причин могла привести к повышению внутриглазного давления. После этого чаще всего проводится ряд обследований для подтверждения основного диагноза, и в ходе диагностических процедур выявляется повышенное внутриглазное давление. Главные инструментальные методы диагностики, которые способны подтвердить формирование отклонения:

• Тонометрия. Определение внутриглазного давления обычно проводится всем пациентам старше 40 лет, поэтому именно таким образом чаще всего выявляют признаки глаукомы. Процедура может проводиться общепринятым контактным методом или бесконтактно – существует технология пневмотонометрии, при которой специальная аппаратура оценивает отклонение значения ВГД от нормальных 20-22 мм. рт. ст.
• Тонография. Результаты суточного измерения внутриглазного давления при помощи компьютерных программ выводится в виде графика. Такая кривая позволяет заподозрить вторичность глаукомы. Для нее характерен типичный вечерний подъем ВГД с инвертированным типом кривой.
• Гониоскопия. Параметры угла передней камеры глаза – важный признак для определения механизмов развития глаукомы. Этот метод позволяет оценить состояние внутриглазных структур, определить снижение объема камеры, выявить закрытие угла и другие нарушения.
• УЗИ. Ультразвуковое исследование позволяет выявить злокачественные образования, обнаружить признаки эктопии хрусталика и другие органические причины повышения офтальмотонуса.
• Биомикроскопия. Щелевая лампа приближает видимые структуры глаза, поэтому позволяет оценить состояние роговицы, передней поверхности глазного яблока.
• Рефрактометрия. Оценка рефракционной способности не свидетельствует о развитии глаукомы, однако может быть дополнительным подтверждением существующих патологий органа зрения. Характерен миопический тип нарушений рефракции.
• Периметрия. Определение полей зрения также указывает на наличие зрительной патологии. Чаще всего периферическое зрение будет различаться на обоих глазах.
• Оптическая когерентная томография сетчатки и зрительного нерва показывает сохранность этих наиболее важных структур глаза.
• Осмотр глазного дна лазерным офтальмохирургом.

Причины глаукомы

Причины возникновения глаукомы многочисленны. Среди них:

• Генетическая предрасположенность. Частота проявления глаукомы новорожденных составляет примерно 1 случай на 20 000, причем у 10-15% заболевших в семье диагностировалось это же заболевание. Зачастую причиной недуга в этом случае становятся наследственные факторы.
• Тератогенные факторы. Этот комплекс причин также характерен для глаукомы новорожденных. К глаукоме у младенца могут привести инфекционные заболевания матери во время беременности, воздействие на нее ионизирующего излучения, злоупотребление табаком или алкогольными напитками.
• Системные заболевания. Больные с сосудистыми патологиями, эндокринологическими (например, сахарный диабет), обменными заболеваниями, болезнями щитовидной железы более склонны к появлению глаукомы, чем их здоровые ровесники.
• Оптические нейропатии – поражения зрительного нерва.
• Травмы, ушибы глаз, осложнения после хирургических вмешательств.
• Увеиты и другие, особенно часто рецидивирующие, воспалительные заболевания глаз.
• Осложнения недолеченной катаракты.
• Опухолевые, дистрофические, дегенеративные заболевания глаз.

Кроме того, к факторам риска появления глаукомы относятся:

• пожилой (старше 65 лет) возраст;
• миопия высокой степени;
• гипертония;
• местное или системное лечение с применением гормональных препаратов (глюкокортикоидов).

Глаукома у пожилого человека

Лечение вторичной глаукомы

Поскольку патология развивается в качестве осложнения основного заболевания, необходимо уделить основное внимание лечению первичных нарушений, что приводит к нормализации внутриглазного давления.

Главные направления терапии:

• Снижение ВГД. Достигается путем инстилляции специальных глазных капель – адреноблокаторов, М-холиномиметиков, альфа-2-агонистов, простагландинов.
• Оперативное лечение вторичной глаукомы. Часто назначения наружных препаратов недостаточно, поэтому возникает необходимость в хирургических вмешательствах – раскрытии угла передней камеры глаза, иридэктомии, трепанации роговицы, витрэктомии в случае нарушений стекловидного тела, экстракции хрусталика при формировании катаракты или хрусталиковой эктопии. Также осуществляется коррекция спаечных процессов, реконструкция образованных рубцов.
• Коагуляция сетчатки. Развитие отслойки сетчатки и стойкое повышение давления в эписклеральных сосудах в некоторых случаях требует применения лазерной коагуляции.

Осложнения

После оперативного вмешательства может возникнуть ряд осложнений. Роговая оболочка отекает, раздражаются нервные окончания. Это делает глаза чувствительными к различным инфекциям.

Пациент должен быть проинформирован об относительном риске потери зрения от хирургического вмешательства.

У пациентов с терминальной стадией заболевания часто развиваются воспалительные заболевания роговицы и радужки. Не исключено прободение роговой оболочки.

Другие осложнения:

• кровотечение;
• высокое ВГД;
• сильная боль;
• гипотония;
• декомпенсация роговицы;
• отслойка сетчатки.

Профилактика заболевания

Специфических мер профилактики заболевания не существует. Если есть повышенный риск развития глаукомы вторичного типа, необходимо придерживаться таких общих профилактических мероприятий:

• Бережное отношение к глазам. Важно избегать травм, воздействия прямого солнечного облучения и других неблагоприятных факторов внешней среды.
• Своевременное обращение к офтальмологу. Любые жалобы со стороны зрительной системы требуют незамедлительной записи на прием к специалисту, чтобы как можно раньше поставить диагноз и начать соответствующее лечение. Раннее устранение первичного заболевания – главный пункт в предупреждении формирования глаукомы.
• Профилактические осмотры. Регулярные визиты к офтальмологу даже при отсутствии жалоб – хороший способ раннего выявления даже скрытых патологий. Измерять внутриглазное давление каждому человеку необходимо регулярно, начиная с 40 лет.
• Режим питания. Достаточная, разнообразная, наполненная витаминами и микроэлементами пища способна предотвратить нарушение зрительных функций.
• Отдых. Работа, связанная с постоянными зрительными нагрузками, частое и длительное использование компьютера, другие неблагоприятные факторы способствуют развитию различных патологий органа зрения. Важно обеспечить достаточный отдых глазам – прерываться каждые 20-30 минут, делать расслабляющую гимнастику.

Советы по восстановлению после устранения первичного заболевания и лечения вторичной глаукомы включают в себя:

• необходимость избегать стрессовых ситуаций и волнений;
• полноценный сон;
• умеренные физические нагрузки без резких изменений положения тела и подъема тяжелых предметов;
• запрет на посещение сауны и бани – высокая температура провоцирует скачки внутриглазного давления;
• соблюдение правил гигиены органа зрения. После лечения особенно важно не проводить много времени перед монитором. Необходимо придерживаться общепринятых норм расстояния между глазами и рабочим столом, сохранять физиологическое положение спины, держать осанку;
• выполнение комплекса упражнений, направленных на сужение зрачка и снижение внутриглазного давления.

Вторичная глаукома – это диагноз, при котором невозможно гарантировать полное излечение. Различные факторы риска и предрасположенность к возникновению повышенного внутриглазного давления может проявиться в виде формирования патологии в любой момент. Поэтому важно прикладывать максимум усилий, чтобы не допустить нарушений зрительной функции и связанных с ними скачков ВГД.

Лечение

Лечение глаукомы не восстановит утраченное зрение, а только предотвратит дальнейшую потерю зрения. Поэтому цель — снижение внутриглазного давления либо за счет увеличения дренажа жидкости из глаза, либо за счет снижения количества жидкости, вырабатываемой в глазу. В случае острой закрытоугольной глаукомы требуется срочное лечение (обычно как медикаментозное, так и хирургическое).

Нормальное ВГД не может быть достигнуто, несмотря на максимальную медикаментозную терапию. Даже если на терминальной стадии давление контролируется медикаментами, это кратковременный эффект. В дальнейшем колебания ВГД окажут пагубное влияние на зрение.

Лечение начинается с медикаментозных глазных капель. Обычно назначаемые лекарства включают простагландины, бета-блокаторы, альфа-адренергические агонисты и миотики.

Лекарственные препараты использовать так, как предписано, иначе их применение ухудшит повреждение зрительного нерва. Если глазные капли сами по себе не снижают внутриглазное давление до желаемого уровня, может быть назначено пероральное лекарство, например, ингибитор углекислой ангидразы для снижения глазного давления.

Оперативное вмешательство

На последней стадии заболевания поможет только хирургическое вмешательство. Предоперационная подготовка необходима для успешного исхода лечения.

Перед операцией важно нормализовать кровяное давление, сдать анализы на свертываемость крови. Чтобы убрать воспаление, назначают кортикостероиды. За несколько суток до оперативного вмешательства прием любых препаратов прекращают.

Перед операцией в глаза закапывают анестезирующее средство. Вставляют специальный расширитель для глаз, чтобы пациент не моргал.

Операции в конечной стадии глаукомы несут больше осложнений. Это связано с предыдущими хирургическими вмешательствами (глаукома или катаракта).

Операции по лечению глаукомы включают:

• лазерная — процедура, называемая лазерной трабекулопластикой, используется для устранения закупорок в дренажных каналах глаза;
• фильтрующая (операция с трансплантацией амниотической мембраны) — манипуляция, называемая трабекулэктомией, используется для создания отверстия в дренажной системе, которое обходит заблокированные каналы;
• дренажные имплантаты – в этой процедуре в глаз вставляется небольшая трубка для увеличения дренажа жидкости;
• минимально инвазивная — крошечная трубка помещается в дренажную часть глаза, чтобы создать постоянное отверстие для слива жидкости.