Лечение хориоретинита

Смысл древнегреческих корней, из которых образован термин «хориоретинит», заключается в следующем. Хориоидея – сеть кровеносных сосудов задней стенки глазного яблока, питающая ретинальную (сетчаточную) ткань; окончание «-ит» в медицинской терминологии всегда указывает на воспаление. Таким образом, хориоретинит – воспалительный процесс, распространяющийся как на сетчатку, так и на сосудистую систему ее кровоснабжения. По типу течения хориоретиниты делятся на острые и хронические; по генезу (происхождению) – на врожденные и приобретенные.

Причины хориоретинита

Обычно болезнь не развивается самостоятельно, то есть, чаще всего причинами хориоретинита выступают различные инфекционные процессы, либо же сопутствующие заболевания, таковыми считаются:

• туберкулез, сифилис, саркоидоз, токсоплазмоз и цитомегаловирус;
• инфекции локального характера (чаще всего к ним относят воспалительные процессы, развивающиеся в лор-органах и непосредственно в области глазного яблока);
• травматизация глаза, при котором происходит поражение и нарушение зрительных нервов и их структур. Особую опасность представляют травмы, сопровождающиеся кровоизлиянием (в таких случаях инфекция проникает внутрь намного быстрее);
• аллергия (в результате аллергической реакции развивается отечность, что впоследствии становится причиной развития центрального серозного хориоретинита);
• длительное нахождение на холоде;
• несчастные случаи (аварии, невыполнение правил техники безопасности на рабочем месте);
• применение лекарств, которые снижают иммунитет человека;
• пересадка органов (большую опасность представляет трансплантация почек);
• сдача крови для донорства;
• интоксикация различного характера (пищевая, химическая, алкогольная, медикаментозная);
• ВИЧ.

Классификация хориоретинита

Хориоретинит классифицируют в зависимости от локализации самого воспаления в глазу. В таком случае болезнь может иметь центральную и периферическую формы. Также существуют очаговое и диффузное поражение. Очаговые поражения могут проявляться, как многоразово, так и в единичных случаях.

От того, в каком месте и сколько раз было диагностировано воспаление, хориоретинит принято подразделять на несколько видов.
По месту возникновения воспаления:

• Центральный серозный хориоретинит.
  В этом случае воспаление распространяется только на центральные области сетчатки. Этот тип болезни характеризуется скоплением жидкости и отслоением макулы. ЦСХ может протекать как спокойно, так и более агрессивно. Лечению поддаются только случаи повторного и острого протекания.
• Перипапиллярный хориоретинит.
  Развивается в том случае, если воспалительный процесс протекает неподалеку от области глазного яблока.
• Экваториальный хориоретинит.
  Диагностируется во фронтальной области по всей поверхности глаза.
• Периферический хориоретинит.
  Повреждает только боковую часть сосудистых образований и самой сетчатки — именно это становится причиной сужения поля видимости.

По характеру воспалительного процесса:

• Очаговый хориоретинит
  — для него свойственно наличие воспаления лишь в одном участке.
• Мультифокальный хориоретинит
  — в этом случае воспалительных очагов может диагностироваться несколько и на разных участках глаза.
• Диффузный хориоретинит
  — воспаление занимает наибольшую площадь и включает в себя больше двух очаговых поражений, которые не имеют определенных границ.

По степени течения той или иной стадии:

• Активная.
  На этом этапе уровень зрения резко снижается. Больной замечает быструю усталость после легкой физической деятельности и длительного чтения или просмотра телевизора.
• Субактивная.
  Относится к средней степени течения. Проявить может себя в том случае, когда инфекционный процесс развивается в другой области (то есть не в глазу, а около него). Симптомы практически не проявляются. Если не заниматься лечением болезни на этой стадии, то хориоретинит преобразуется в хронический.
• Неактивная.
  На данной стадии какие-либо воспалительные процессы не наблюдаются, но при грамотном осмотре офтальмолога обнаруживаются скопления инфекции, которая по своей консистенции довольно плотная. Чаще всего неактивную стадию диагностируют случайно например, при плановом медосмотре.

Классификация

Существует несколько классификаций (по течению, пути проникновения инфекции, локализации, площади поражения).

По течению хориоретинит делят на:

• острый;
• хронический.

Путь проникновения инфекции бывает:

• эндогенный – инфекция попадает в глаз гематогенным путем;
• экзогенный – переход воспаления с соседних структур глаза.

По локализации очага хориоретинит глаза классифицируют на:

• центральный – воспаление центральных зон сетчатки;
• перипапиллярный – воспалительный процесс вокруг головки зрительного нерва;
• экваториальный – воспаление по экватору;
• периферический – поражение краевых участков глазного дна.

Хориоретинит по площади поражения:

• очаговый – имеется один очаг;
• мультифокальный – несколько воспалительных очагов;
• диффузный – воспалительному процессу подвергается большая часть глазного дна.

Основными причинами возникновения хориоретинита считают инфекции (туберкулез, сифилис, пиогенные бактерии), паразитов (токсоплазмоз), вирусы, травмы. Возникают инфекционно-аллергические процессы, которые обусловливают клинические симптомы. Разберем особенности некоторых видов хориоретинита.

Центральный серозный хориоретинит

Точная причина центрального серозного хориоретинита до сих пор не определена. Центральный хориоретинит может затрагивать оба глаза или только один: левый или правый.

Заболевание протекает в несколько этапов:

1. На первом этапе симптомы патологии максимально выражены. На глазном дне в области макулы появляется округлое помутнение.
2. Через несколько месяцев наступает вторая стадия. Симптомы стихают, изменения на глазном дне приобретают вид белесоватых точек, а помутнение рассасывается.
3. Третья стадия знаменуется восстановлением зрительных функций с остаточными изменениями на глазном дне (мелкие обесцвеченные или желтоватые участки).

Дополнительно читайте статью: центральная серозная хориоретинопатия.

Токсоплазмозный

Заражение происходит, как правило, внутриутробно от матери, страдающей токсоплазмозом. Возможно заражение во взрослом возрасте при снижении иммунитета.

Характерно поражение центральной нервной системы, глаз, других органов. Токсоплазмозный хориоретинит поражает изначально сетчатку, а затем и хориоидею. Визуализируется на глазном дне инфильтрацией по периферии, отслойкой сетчатки, образованием новых сосудов, кровоизлияниями в сетчатку.

Туберкулезный

При проникновении и активизации палочки Коха в организме человека возникает туберкулез. Патологические изменения могут затрагивать разные органы, в т. ч. и глаз.

Туберкулезный хориоретинит при первичном заражении протекает бессимптомно, и является случайной находкой при осмотре у офтальмолога. При вторичном туберкулезе клиническая картина развивается ярко, на глазном дне образуются бугорки, т. н. гранулемы, оставляющие после себя рубцы.

Туберкулезное поражение глаз опасно такими осложнениями, как катаракта, отслойка сетчатки, поражение зрительного нерва. Эти заболевания ведут к значительному ухудшению качества зрения.

Сифилитический

Заражение бледной трепонемой – возбудителем сифилиса – происходит либо внутриутробно, либо во взрослом возрасте. Характерны значительные изменения зрения, признаки атрофических изменений, кровоизлияния в сетчатку.

Врожденный сифилитический хориоретинит проявляется изменениями на периферии глазного дна в нескольких вариантах:

• множество маленьких темных или бледно-желтых очагов (соль с перцем);
• крупные множественные пигментированные очаги чередуются с небольшим количеством участков атрофии;
• обратная ситуация – много участков атрофии, мало пигментированных очагов;
• вся периферия пигментирована, атрофия не визуализируется.

Приобретенный сифилитический хориоретинит проявляется диффузными изменениями.

Симптомы хориоретинита

Независимо от разновидности диагностируемого хориоретинита, у всех пациентов проявляются следующие симптомы:

• очень сильно снижается качество зрения (это происходит резко и без особых причин);
• пациент перед глазами видит большое количество черных точек;
• человек видит так, как будто сверху глаз накрыли полиэтиленовым пакетом;
• дезориентация в пространстве (человек думает, что движется в одну сторону, а на самом деле направляется в противоположную);
• снижение остроты зрения с наступлением темноты (порой даже невозможно отличить один предмет от другого);
• появляются слепые участки в области видимости человека;
• нарушается видимость цветов (пациент не может различать их);
• пациент не может понять, какой формы и размера предмет;
• более острые стадии характеризуются тем, что большинство предметов видятся человеку как одно большое черно пятно.

Диагностика хориоретинита

Для постановки диагноза хориоретинит больному понадобиться провести комплексное обследование, которое будет состоять, как из лабораторных, так и инструментальных методов.

Лабораторные анализы необходимы для того, чтобы выявить возбудитель и определить его чувствительность к различным антибиотикам (Бактериальный посев конъюнктивы). Также, анализы крови дают возможность, установить на какой стадии в данный момент находится недуг, и с какой интенсивностью он протекает. Лабораторная диагностика также позволяет определить наличие аутоиммунных болезней (иммуноферментный анализ).
Помимо лабораторной диагностики, пациенту предстоит осмотр дополнительных специалистов, которые могут назначить прохождение следующих процедур:

• Визометрия
  (позволяет становить уровень зрения человека и установить насколько он снизился).
• Определение давления внутри глаза (ВГД).
  Является актуальным только в тех случаях, когда диагностируется тяжелая и острая степень течения заболевания, именно в этот период давление будет превышать норму.
• Гониоскопия
  (дает возможность выявить наличие гноя или жидкости в передней камере глазного яблока).
• Офтальмоскопия
  (выявляет воспалительные процессы, небольшие кровоизлияния, атрофию, а также оценивает пигментацию желтого пятна) является обычной процедурой при каждом визите к окулисту. Именно при таком осмотре можно обнаружить любые изменения в функциональности зрительной системы человека.
• Флуоресцентная ангиография
  (диагностирует отклонения в сосудистой системе глаза).
• Периметрия
  (определяет уровень полей видимости человека).

На основе полученных результатов анализов и исследований производится постановка диагноза, а также расписывается дальнейшая тактика лечения заболевания.

Диагностика

При подозрении на хориоретинит, как правило, назначаются следующие диагностические методы:

• измерение остроты зрения (визометрия), поскольку некорригируемое снижение этого показателя является диагностически значимым признаком макулярного хориоретинита;
• периметрия, по возможности компьютерная (исследование полей зрения, выявление скотом, оценка контрастной чувствительности сетчатки);
• рефрактометрия (преломляющие свойства глазных оптических сред при хориоретините не изменяются);
• биомикроскопия (детальный микроскопический осмотр передних внутриглазных структур и стекловидного тела);
• офтальмоскопия – визуальное исследование глазного дна с помощью специальной линзы Гольдмана. Диагностически значимыми признаками являются видимые на поверхности сетчатки очаги серо-желтого цвета, иногда выпуклые в сторону стекловидного тела (на определенной стадии процесса), экссудативный «выпот» по ходу сосудов, мелкие кровоизлияния; более поздние этапы характеризуются четкими границами и пигментацией очагов; при длительном нелеченном хориоретините на первый план выступают специфические признаки атрофии ретинальной ткани и пораженной сосудистой сетки;
• флуоресцентная ангиография (разновидность рентген-исследования проходимости сосудов с контрастной «подсветкой» – применяется для выявления мелких аневризм, сращений и т.п.);
• электроретинография (оценка функционального статуса сетчатки по ее реакции на электрические потенциалы);
• оптическая когерентная томография сетчатки (морфологическое исследование воспаленных участков);
• УЗИ внутриглазных оптических сред и жидкостей (оценка прозрачности, плотности и пр.);

Для выявления возбудителя инфекции назначается ряд лабораторных анализов крови и мочи. Проводятся пробы на ВИЧ, реакция Вассермана, рентен-исследование грудной клетки и проба Манту при подозрении на туберкулез. При необходимости к лечебно-диагностическому процессу привлекают профильных специалистов, напр., фтизиатра, отоларинголога, иммунолога, инфекциониста, дерматовенеролога, аллерголога и др.

Лечение хориоретинита

Одним из вариантов лечения хориоретинита глаз считается оперативное вмешательство, ведь только с его помощью удается полностью избавиться от воспаленного участка и побороться с болезнью, которая стала причиной развития инфекции.
Для того, чтобы операция прошла успешно, пациенту предварительно назначается следующие лечение:

• противовоспалительные средства (нестероидные). Чаще это капли в глаза, которые необходимо применять через 3-4 часа;
• антибиотики — помогают уничтожить первоначальный источник инфекции, также целесообразно принимать после оперативного вмешательства для снижения риска развития инфекции в оперированном участке глаза;
• гормональные препараты (могут назначаться в форме инсталляций либо же уколов гидрокортизона). Укол производится непосредственно в нижнюю часть глаза. При этом дополнительно необходимо применять гидрокортизоновую мазь;
• мидриатики (помогают предотвратить накопление жидкости в глазу и снижают риски развития застойных процессов и глаукомы);
• биостимуляторы и репаранты (помогают восстановить и регенерировать пораженные участки зрительных структур);
• физиотерапия (рекомендована при остром и подостром течении заболевания, а также при хронических типах хориоретинита). Она помогает ускорить восстановительный процесс после проведения операции.

Также обязательно назначают глазные капли, обладающие способностью расширять зрачок.

Если же хориоретинит стал следствием полученной травмы, то в таком случае оперативное вмешательство является необходимым.

При отсутствии своевременного лечения, результатом становится атрофия сетчатки и сосудистой оболочки, что приводит к полной слепоте.

{banner_gorizontalnyy3}

Диагностика заболевания

Во время диагностики хориоретинита проводится несколько исследований:

• проверка остроты зрения
• простая или компьютерная периметрия
• биомикроскопия
• исследование в проходящем свете
• офтальмоскопия с линзой Гольдмана

Форма и стадия заболевания определяется по картине глазного дна. Наиболее типичная картина – серовато-желтый очаг с расплывчатыми границами, которые в стадии инфильтрации выходят в стекловидное тело, экссудат вдоль сосудов и кровоизлияния.

Четкие границы очага сопровождаются его пигментацией. Со временем сетчатка и сосудистая оболочка атрофируется в области поражения.

Состояние и изменение сосудов глазного дна диагностируется с помощью флуоресцентной ангиографии, а определение функционального состояния сетчатки проводят с применением электроретинографии.

Морфологию очага воспаления исследуется методом когерентной томографии сетчатки. В заключении с помощью УЗИ определяется изменение и прозрачность глаза.

Выявление причины возникновения воспалительного процесса глаза базируется на общеклинических анализах, направленных на их распознание. Обязательно проводится флюорография грудной клетки, а также реакция Манту. В случае необходимости проводятся консультации смежных специалистов.

Существует определенная статистика возникновения некоторых хориоретинитов. Токсоплазмозный очень часто является врожденным, а инфицирование протекает еще во время внутриутробного состояния. При этом заболевание часто сопровождается отслоением сетчатки, кровоизлиянием.

Развитие воспалительного процесса может спровоцировать наличие очага туберкулеза в организме. Это так называемый туберкулезный хориоретинит. Поражение глаза является вторичным, при котором появляются туберкулы. После проведенного лечения остаются характерные рубцы.

Четко определяется сифилитический хориоретинит. На глазном дне очаг пигментированной ткани чередуется с фиброзом и атрофией.

Возможные осложнения хориоретинита

Осложнения хориоретинита могут возникнуть, как при неправильном лечении, так и в реабилитационный период после оперативного вмешательства на глазу, к ним относятся:

• отслоение сетчатки;
• закупорка вен сетчатки;
• неоваскулярная мембрана;
• многоразовые кровоизлияния в глазное яблоко;
• полная потеря зрения;
• неспособность ориентироваться в пространстве и местности;
• спутанность цветов и форм.

Некоторые неприятные симптомы могут с течением времени постепенно уменьшаться и уже спустя пару месяцев способности человека ориентироваться в местности и различать цвета и фигуры нормализуются.

Если же после лечения первоначальная симптоматика проявилась вновь, то в срочном порядке потребуется посетить окулиста, чтобы исключить повторный воспалительный процесс в глазном яблоке.

Туберкулезное поражение сосудистой оболочки

Описание

Туберкулез как этиологический фактор при хориоидите играет главную роль; на его долю приходится около 70% заболеваний сосудистой оболочки.
Туберкулезные процессы в сосудистой оболочке могут иметь клиническое проявление.

Различают следующие виды туберкулезных поражений хориоидеи.

1. Хориоидит при милиарном туберкулезе (chorioiditis miliaris tuberculosa).

Эта форма заболевания характеризуется развитием в сосудистой оболочке милиарных туберкул. Офталмоскопически туберкулезные бугорки выглядят в виде круглых, нерезко очерченных очагов; цвет их вначале сероватобелый, а затем, вследствие наступающей над бугорком атрофии пигментного эпителия, они приобретают желтовато- белый или желтоватокрасный оттенок.

Величина бугорков обычно не больше половины диаметра сосочка, но может достигать размеров сосочка. Крупные бугорки несколько проминируют вперед, что особенно хорошо заметно тогда, когда проходящий над бугорком сосуд сетчатки делает характерный изгиб. Единичные бугорки большей частью развиваются в окружности сосочка.

При наличии же значительного количества бугорков они располагаются и в более периферических отделах глазного дна. Но обычно с помощью офталмоскопического исследования на глазном дне редко обнаруживается большое количество бугорков. В свежих случаях вокруг бугорков никогда не наблюдается пигментация. В дальнейшем же пигментация если и наступает, то она бывает не так резко выражена, как в очагах сосудистой оболочки другого происхождения (табл. 34, рис. 1).

Развиваются милиарные туберкулыты сосудистой оболочке при остром милиарном туберкулезе и туберкулезном менингите, очень часто в последних стадиях, незадолго до смерти.
2. Диссеминированный туберкулезный хориоидит (хориоретинит) (chorioiditis s, chorioretinitis disseminata tuberculosa).
В самом начальном периоде дисссминированного хориоидита на глазном дне отмечаются сероватобелые, нерезко очерченные, округлые очаги, которые очень напоминают милиарные туберкулы.

Поэтому отличить свежий диссеминированный хориоидит от хориоидита, развивающегося при милиарном туберкулезе бывает не всегда легко.

Но так как появление мелких очагов в начальной стадии хориоидита. особенно если они располагаются в периферических отделах глазного дна, не влияет на остроту зрения, больные обычно обращаются к врачу не в начале заболевания, а позже, когда в связи с. прогрессированием процесса наступает ухудшение зрения.

Поэтому при офтальмоскопическом исследовании часто, наряду со свежими очагами, отмечают и старые изменения сосудистой оболочки, что и облегчает диагностику. Свежие очаги, как уже указывалось, представляются г. виде серых или сероватожелтых образований округлой формы. Они нечетко контурированы и несколько выступают вперед; сосуды сетчатки, проходящие через очаг, перегибаются у его края.

Более старые очаги отличаются тем, что внутри их заметно скопление мелких глыбок пигмента, кон центрирующихся по периферии очага или в центре его. Кроме этого, на глазном дне обычно бывают разбросаны и старые четко очерченные атрофические очаги, имеющие желтую или белую окраску с признаками выраженной патологической пигментации в виде скопления масс пигмента как очага, так и внутри его (табл. 33, рис. 1).

В общем, картина туберкулезного диссеминироваиного хориоиднта аналогична той, которая наблюдается при диссеминированных хориоидитах другой этиологии Характерной особенностью диссеминированного туберкулезного хориоидита считается появление свежих очагов в процессе развития заболевания, что распознается по наличию на глазном дне очагов различной давности (свежие очаги отмечаются при наличии старых).

Диссеминированный хориоидит хотя и относится к метастатическому типу поражения, но развивается он не при генерализированном туберкулезе и нередко представляет единственное клиническое проявление этой инфекции.

Заболевание в большинстве случаев двустороннее, однако поражаются оба глаза не всегда одновременно.

3. Очаговый, ограниченный туберкулезный хориоидит (хориоретинит).

Этот вид туберкулеза сосудистой оболочки характеризуется развитием процесса, ограниченного одним участком глазного дна.

Обычно поражается задний отдел дна, реже его периферии. Поражение может протекать с преобладанием или явлений отека, или экссудации. При отечной форме очагового, ограниченного хориоидита офталмоскопически обнаруживают очаг величиной с сосочек, а нередко и больше. Очаг имеет серый или сероватоболый цвет и проминирует вперед, контуры его завуалированы. Отек распространяется и на прилегающую к очагу сетчатку. Сосочек также оказывается вовлеченным в процесс: он нечетко очерчен, гиперемирован, тусклый. Вены сетчатки расширены (табл. 31, рис. 1).

Картина экссудативной формы хориоидитинная: здесь имеет место отложение экссудата на поверхности очага, вследствие чего он приобретает неправильные очертания и больше выступает вперед; поверхность его может быть бугристой. В общем, очаг напоминает ком ваты.

Проходящие через очаг сосуды оказываются частично или полностью прикрытыми эксудативными массами. Явления отека сетчатки вокруг очага обычно выражены в меньшей степени, чем при отечной форме хориоидита (табл. 32, рис. 1).

Туберкулезный очаговый хориоидит может сопровождаться кровоизлияниями, имеющими склонность к рецидивированно. В таких случаях вблизи очага отмечаются единичные или множественные ретинальные кровоизлияния; кровь иногда проникает и в стекловидное тело. Геморрагическая форма очагового туберкулеза хориоидеи обычно протекает при слабо выраженных явлениях отека сетчатки, но имеет наиболее тяжелое течение (табл. 32, рис. 2). При благоприятном течении очагового туберкулезного хориоиднта, спустя некоторое время очаг начинает постепенно уменьшаться в размерах, при этом обнаруживаются признаки поражения пигментного эпителия и хорпокапиллярного слоя: в зоне очага появляются глыбки пигмента и желтоваторозовые участки.

Заканчивается процесс обычно атрофией сосудистой оболочки (табл. 31, рис. 2), но иногда на месте рассосавшегося очага (чаще при экссудативной форме) отмечается только незначительное нарушение пигментации.

4. Конглобированный туберкул сосудистой оболочки.

Туберкулезное поражение хориоидеи может проявляться в виде больших солидарных туберкулов. Все образование, состоящее из большого количества слившихся бугорков (конгломерат) очень напоминает медленно растущую опухоль, располагающуюся где-либо па дне глаза.

Цвет конглобированного туберкула сероватожелтый или сероватокрасный, поверхностью может быть как гладкой, так и бугристой. Сосуды сетчатки, располагающиеся на поверхности конгломерата, обычно не изменены и как бы наползают на него.

Туберкул часто бывает окружен светлой каймой. В пределах этого пояса протекает воспалительный процесс, нередко сопровождающийся разрастанием пигментного эпителия. Вблизи конгломерата могут наблюдаться мелкие хориоидальные очаги.

Определить характер опухоли с помощью одного офталмоскопического исследования не всегда удается.

5. Диффузный туберкулезный хориоидит (хориоретинит).

Диффузное туберкулезное поражение сосудистой оболочки встречается сравнительно редко.

В начальном периоде заболевания на глазном дне обнаруживают нечетко ограниченный серого или желтоватосерого цвета участок, который представляется более или менее завуалированным, вследствие диффузного помутнения стекловидного тела над фокусом поражения.

В дальнейшем воспаление распространяется на прилегающую здоровую ткань сосудистой оболочки и в процесс оказывается вовлеченным обширный плеток глазного дна. Спустя некоторое время, вследствие наступающего поражения пигментного эпителия и хориокапилярного слоя, в области вовлеченного в процесс отдела дна глаза появляется патологическая пигментация, а также желтоваторозовые очаги.

Заканчивается процесс атрофией всех слоев сосудистой оболочки, в результате чего образуются обширные яркобелые, вместе очаги; внутри их часто видны остатки хориоидальных сосудов. Наряду со светлыми участками обнаруживаются компактные массы пигмента.

_______ Статья из книги: Офтальмоскопическая диагностика (с офтальмоскопическим атласом) | Радзиховский Б.Л..

Профилактика хориоретинита

Чтобы снизить риск развития хориоретинита, каждый человек должен придержаться нескольких правил профилактики, которые заключаются в следующем:

• вовремя лечить инфекционные болезни (особенно острые респираторные вирусные инфекции);
• при резком снижении зрения незамедлительно пойти на консультацию к офтальмологу;
• не находиться долгое время на холоде;
• соблюдение правил личной гигиены (особенно это касается мытья рук);
• ежегодно проходить плановые медосмотры.

В частности регулярно нужно посещать стоматолога. Запущенный кариес может спровоцировать воспалительные и гнойные процессы в ротовой полости, что, впоследствии, может распространиться на зрительные структуры.

Прогноз хориоретинита при своевременной диагностике и адекватном лечении, в большинстве случаев благоприятный.